眼球运动

眼球的正常位置是注视远处物体时视轴平行，注视近处物体时视轴相交。

1. 斜视是眼球位置异常。
2. 斜视——眼球处于理想位置（不费力），包括在没有融合反射刺激的情况下，这种情况很少见（大多数人都有轻微的隐斜视）。
3. 隐斜视（phoria）是指眼球有向斜视（隐性斜视）的倾向。需要额外的努力才能保持正确的位置。
4. 异斜视（tropia）——眼球位置异常（显性形式）；如果出现以下情况，隐斜视可能会转变为斜视：
   • 肌肉力量不足以维持眼睛的正确位置。
   • 对融合反射的刺激减弱（单眼视觉图像模糊）。
   • 协调双眼视觉的神经发生机制被破坏。
5. 前缀“eso”和“exo”分别表示眼球向内和向外的偏斜。外斜视是指眼球向外偏斜的趋势，而内斜视是指明显的会聚性斜视。偏斜可以是垂直的（因此前缀“gityu”表示向下，前缀“hyper”表示向上），也可以是扭转的。
6. 视轴（视线）连接中央凹与注视点，穿过眼球中心。正常情况下，双眼视轴在注视点处相交。中央凹位于眼球后极（几何中心）的颞侧；视轴则位于角膜中心的鼻侧。
7. 解剖轴是经过后极和角膜中心的一条线。
8. κ角是视觉轴与解剖轴之间的夹角，通常约为5°。当中央凹位于颞侧后极点附近时，κ角为正；当中央凹位于鼻侧附近时，κ角为负。异常的κ角可导致假性斜视（见下文）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

引道

围绕Fick轴的单眼眼球运动包括内收、外展、上抬、下沉、内旋和外旋。这些运动是在单眼遮挡下进行的，患者在每个注视位置都跟随一个物体进行评估。

[ 4 ]

版本

版本是双眼、同时、共轭（单向）眼球运动。

• 右倾和提肌倾角（向右看，向左看）、上倾（向上看）和下倾（向下看）。这四个动作通过围绕水平（X）或垂直（Z）Fick轴旋转，将眼球带到第二注视位置。
• 右上抬和右下凹（注视右上方；注视右下方），左上抬和左下凹（注视左上方和左下方）。这四种斜位是第三级注视位，眼球通过绕水平轴和垂直轴旋转来转换到这些位置。
• 右旋和左旋（双眼上缘向右扭转，向左扭转）。

辐辏

这些是双眼同时进行的、非对称的眼球运动（方向相反）。会聚是指同时进行的内收（向内旋转）。发散是指从会聚位置向外旋转。会聚可以是一种自主反射，由四个部分组成。

1. 当患者清醒时，内直肌会出现强直性收敛和强制性神经支配张力。
2. 近侧会聚是由于意识到物体的接近而引起的。
3. 融合会聚是一种视运动反射，它维持双眼单视，并将相同的图像投射到每只眼睛视网膜的相应区域。该反射由图像的双颞视差引发，且不发生屈光度变化。
4. 调节性会聚是由调节引起的，是联动反射的一部分。调节性会聚每增加一屈光度，就会增加一调节性会聚，并具有一定的调节性会聚与调节性之比 (LC/L)。该指数是棱镜屈光度数 (D) 与调节性屈光度数 (升) 的比值。正常情况下，该比值为 3-5 D（1 D 的调节性会聚对应 3-5 D 的调节性会聚）。病理性指数 AC/L 在斜视的形成过程中起着重要作用。

注视位置

1. 凝视的六种基本位置是眼球根据其中一块肌肉的动作而移动的位置。
   • 右倾（右外部肌肉和左内部肌肉）。
   • 左侧（左外部肌肉和右内部肌肉）。
   • 右抬高（右侧上直肌和左侧下斜肌）。
   • 左侧抬高（左上直肌和右下斜肌）。
   • 右凹陷（右下直肌和左上斜肌）。
   • 左腹凹陷（左下直肌和右上斜肌）。
2. 评估眼球偏斜的九个诊断凝视位置：六个基本位置、主要位置、上视和下视（图）。

眼球运动规律

1. 主动肌和拮抗肌——指一只眼睛的一对肌肉，它们使眼睛向相反的方向运动。主动肌是导致眼睛向特定方向运动的主要肌肉，拮抗肌则作用于相反的方向。例如，右外直肌是右内直肌的拮抗肌。
2. 协同肌是指同一只眼睛内朝同一方向运动的肌肉。例如，一只眼睛的上直肌和下斜肌就是协同提肌。
3. 成对肌肉是指不同眼睛的一对肌肉，它们产生共轭运动。例如，左眼上斜肌和右眼下直肌是一对成对的肌肉。
4. 谢林顿交互支配（抑制）定律指出，眼外肌（例如右眼内直肌）的支配增加，伴随其拮抗肌（左眼外直肌）的支配减少。这意味着内直肌收缩时，外直肌放松；反之亦然。谢林顿定律适用于眼球旋转和聚散。
5. 赫林定律的等神经支配定律指出，在共轭眼球运动过程中，成对的肌肉会同时受到相等的神经支配。在麻痹性斜视的情况下，两块肌肉的对称神经支配由注视眼决定，因此斜视的角度会根据注视眼的不同而变化。例如，如果左眼外直肌麻痹，则注视眼是右眼；由于内直肌张力高，而拮抗肌（左眼麻痹的外直肌）的功能丧失，导致左眼向内偏斜。眼球的这种偏斜角度称为原发角。需要额外的神经支配来维持麻痹眼的注视。然而，根据赫林定律，相同强度的神经支配指向右眼的内直肌（成对肌肉），导致其功能亢进和右眼过度内收。两眼之间的偏斜角度称为继发角。在麻痹性斜视中，次级斜视角大于原级斜视角。

眼部肌肉的解剖

眶外壁和眶内壁相互成45度角。因此，眶轴与眶外壁和眶内壁之间的夹角为11.4度，但为了简便起见，我们将其设为23度。当直视地平线上的注视点并抬起头部（注视的主要位置）时，视轴与眶轴形成23度角。眼外肌的活动取决于肌肉收缩时眼球的位置。

1. 肌肉的主要动作是其在眼睛的主要位置的主要动作。
2. 次要影响是对眼球位置的额外影响。
3. Listing 平面是通过眼球旋转中心的假想冠状平面，眼球绕与 Listing 平面相交的 Fick 轴旋转。
   • 绕垂直 Z 轴左右旋转。
   • 相对于水平 X 轴向下移动。
   • 相对于 Y 轴的扭转运动，Y 轴作为视轴从前极延伸到后极。

水平动作的眼直肌

在眼睛的初级位置，水平直肌仅在相对于垂直 Z 轴的水平面上进行运动，即受到其初级动作的限制。

1. 内直肌起自眶尖的Zinn环，止于角膜缘后5.5mm处鼻侧巩膜内。其唯一功能是内收。
2. 外直肌起自Zinn环，止于巩膜颞侧，距角膜缘6.9毫米，其唯一功能为外展。

垂直作用的眼直肌

垂直直肌沿眶轴走向，附着于眼球赤道前方，与视轴形成23°角。

上直肌起自 Zinn 环上部，止于上角膜缘后方 7.7 毫米。

• 主要功能是上抬眼球。次要功能是内收和内旋。
• 当眼球外展23位时，视轴与眶轴重合，此时肌肉无辅助作用，起上提作用，为检查上直肌功能的最佳外展位。
• 如果眼球可以内收至67°，视轴与眶轴的夹角为90°，上直肌就只起内收肌的作用。

下直肌起自 Zinn 环下部，止于下角膜缘后方 6.5 毫米。

• 主要功能：眼球下压。次要功能：眼球内收和外展。
• 当眼球外展至23°时，下直肌仅起降眼功能，与上直肌一样，此位置为检查下直肌功能的最佳位置。
• 如果眼球可以内收至 67，下直肌就只能起到外展肌的作用。

蒂洛螺旋

沿着直肌止点画一条假想线，是斜视手术中重要的解剖标志。止点远离角膜缘，形成螺旋状。内直肌止点最靠近角膜缘（5.5 毫米），其次是下直肌（6.5 毫米）、外直肌（6.9 毫米）和上直肌（7.7 毫米）。

眼斜肌

斜肌附着于赤道后方；肌肉与视轴之间的角度为51度。

上斜肌起自视神经孔内上缘，于眶上壁与眶内壁交角处越过滑车，向后外侧行进，止于眼球后上颞象限。

• 主要功能是内旋。次要功能是降低和外展。
• 当眼球处于 51 内收状态时，视轴与肌肉的作用线重合；肌肉仅起降肌的作用，这使得此位置成为研究上斜肌功能的最佳位置。
• 当眼球外展至39°时，视轴与上斜肌形成90°角，在此位置上斜肌只具有内旋功能。

下斜肌起自泪囊外侧眶裂后方的小窝，向后方和外侧穿过，并止于眼球后下颞象限，靠近黄斑。

• 主要功能是外旋，次要功能是上提和外展。
• 当眼球处于内收51状态时，下斜肌仅起提上睑肌的作用。
• 当眼球内收至39′时，主要动作是外展。

眼部肌肉的神经支配

1. 外直肌受第六对脑神经（外展神经-外展肌）支配。
2. 上斜肌由第四对脑神经（滑车神经 - 肌肉穿过滑车）支配。
3. 其他肌肉和提眼肌由第三对脑神经（动眼神经）支配。

[ 5 ], [ 6 ]