真菌性眼病：病因、症状、诊断和治疗

视觉器官真菌感染已为人所知超过一百年。长期以来，这种病症被认为非常罕见，对眼睛有害的真菌种类以单位计算，关于由其引起的疾病的出版物也大多是偶然的。然而，从20世纪50年代开始，关于此类疾病的报道变得越来越频繁。通常，会提供大量的观察结果，描述此前未知的眼部真菌病变以及眼科医生所发现的新的致病真菌菌群，并详细说明其临床表现、诊断和预防，并提出更有效的眼真菌病治疗方法。

目前，多达50种真菌被认为对视觉器官有致病性。其中最重要的是酵母菌、霉菌、皮肤癣菌等。

大多数眼真菌病患者的眼部真菌感染，其途径包括从周围环境或皮肤及身体其他部位黏膜的真菌病灶进入眼部组织，少数情况下，真菌可通过血行途径从深部来源进入眼内。外源性真菌感染通常引起眼附件和眼球前部的真菌病。内源性真菌感染常导致严重的眼内病变。

眼睑、结膜和眼球组织中真菌感染的发生与眼球损伤密切相关，最常见的损伤是轻微的擦伤和糜烂，以及结膜和角膜的浅表异物，尤其是植物性物质。例如，FM Polack 等人（1971 年）观察的 33 名角膜真菌病患者中，只有 4 名患者没有眼部损伤史。真菌通过穿透性伤口进入眼内。眼真菌病最常感染农村居民、粮仓工人、粮仓工人、磨坊工人、轧棉厂工人、织布厂工人、饲料加工厂工人以及畜牧养殖户等。

真菌病更容易发生和恶化，尤其是在幼儿时期，当身体因全身感染、营养障碍和代谢紊乱而变得虚弱时。对于这样的患者，即使是最无害的真菌——人体腐生菌——也会成为致病菌。

与细菌和病毒引起的感染性眼病不同，真菌病的药物治疗无效。所有作者一致认为，在治疗各种人类疾病时，广泛且局部地、普遍地使用抗生素和皮质类固醇（尽管并不总是合理的）是近几十年来真菌性眼病增多的重要原因之一。

临床观察和实验研究证实了这一观点的有效性。例如，HV Nema 等人（1968 年）在对结膜进行一个月的治疗后发现，41.2% 接受氢化可的松治疗的患者和 28.7% 接受四环素治疗的患者结膜囊中不再有真菌菌群。L. Nollimson 等人（1972 年）提供了有关倍他米松和新霉素的类似数据。根据 II Merkulov 的说法，抗生素会破坏细菌和真菌之间的拮抗关系，使真菌更有利，而皮质类固醇会降低组织的保护能力。此外，某些真菌，特别是白色念珠菌和黑曲霉，在皮质类固醇存在下生长得更好，致病性更强。B 族维生素也能促进真菌（特别是白色念珠菌）的生长。

上述真菌感染的特征不仅适用于眼部病变，也可见于真菌病的许多其他部位。然而，对于眼科医生来说，重要的是，视觉器官并非人类真菌病变的常见模式。如果就诊于眼部的患者在身体其他部位患有真菌病的背景下患上了炎症性眼病，即使患病前有轻微损伤，患者可能因生活和工作条件而感染真菌，并且尝试使用抗生素、磺胺类药物和皮质类固醇治疗无效，则完全有理由怀疑该患者患有眼真菌病。如果眼部疾病的临床表现包含真菌感染的特征性体征，则上述因素可作为补充信息。然而，为了准确诊断眼部真菌病，需要分离真菌培养物，确定其类型，确认该病原体是导致该患者眼部疾病的病原体，并明确分离培养物对抗真菌药物的敏感性。这些问题并不总是能得到快速明确的答案。在广泛的实践中，通常仅根据既往病史、眼部病变的临床表现、眼外真菌病灶的检测和抗真菌药物的试验性治疗来评估眼部疾病的病因是否为真菌病。当然，通过这种方法，一些眼部真菌病，尤其是当其与病毒性和细菌性眼部疾病重叠时，仍无法确诊。当怀疑是眼部真菌病时，建议尽可能多地进行实验室真菌学研究。

尽管真菌性眼部病变的病原体和表现形式多种多样，但其临床特征具有一些共同点。因此，从真菌感染到出现眼部疾病初期症状的潜伏期从10小时到3周不等。症状通常发展缓慢，并且通常呈慢性过程，没有自发性缓解的趋势。炎症的外部表现通常程度不一：充血、脓性分泌物、组织浸润和溃疡形成、缺损修复延迟。许多真菌性眼部感染的特征是在眼睑皮肤、结膜、眼眶、血管道中形成肉芽肿样结节，化脓并形成瘘管和皮桥，分泌物中存在真菌菌丝体颗粒，在泪道和结膜腺中形成结石，浸润液易碎，呈黄色或灰黄色等。同时，大多数真菌性眼部感染具有个体差异，取决于真菌的类型、病变的定位和患病率、真菌病之前的组织状况、总体健康状况、身体反应性，甚至真菌病的遗传易感性。第一组体征有助于对眼真菌病进行一般诊断，第二组体征有助于怀疑某种真菌，这在选择治疗方法和手段时很重要。

组织学上，在受真菌感染的眼组织制剂和切片中，上皮细胞的完整性和细胞功能受损，白细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮样细胞和其他细胞的非特异性肉芽肿，以及肉芽肿周围的假性生物样改变和营养不良性改变。借助特殊染色（Gridl、Gomori等方法），在这些制剂中以及结膜和角膜溃疡的刮屑中，通常可以检测到病原体的菌丝体和孢子。某些类型的真菌，例如白色念珠菌，仅导致白细胞和嗜酸性粒细胞浸润眼球膜，并导致眼球内膜化脓。

眼部及其附属器官的真菌病变并非仅由病原体直接侵入其组织引起。它通常是对来自远离眼部的真菌病灶的真菌过敏原的过敏反应。在持续多年无法治愈的眼部病变中，这些病灶通常位于口腔内的牙冠和牙桥下、足部趾间褶皱处以及阴道内。有时，过敏的病因是甲癣。对毛癣菌病（皮肤试验）的强烈反应以及眼外病灶消除后眼睛的快速恢复，是该病变过敏性质的有力证据。

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视觉器官真菌病的治疗

目前，人类真菌病的治疗主要依靠特殊的抗真菌药物，其种类繁多，疗效显著。根据临床数据和病原体分离培养物的特征，及时启动并有针对性地治疗，是治疗成功率最高的方法。相比其他普通真菌学治疗方法，人们更常使用抗真菌抗生素：制霉菌素（可有效对抗酵母菌和霉菌）、两性霉素B和两性葡糖胺（可作用于球孢子菌病、隐球菌病、芽生菌病、霉菌和其他真菌的病原体）、左旋多西环素（可作用于念珠菌属真菌）、灰黄霉素（可有效对抗表皮癣菌病、毛癣菌病和小孢子虫病）。在作用于真菌的其他杀真菌剂中，癸胺和癸氧霉素可用于治疗念珠菌病，硝基呋喃、硝基呋喃、乙磺酰胺、阿米卡唑、药膏“Tsinkundan”、“Undecin”和许多其他药物主要用于皮肤病学。

使用杀菌剂进行一般治疗时，应严格遵循上述手册，因为许多此类药物，尤其是两性霉素B、灰黄霉素等，毒性极强。这些药物的使用存在许多禁忌症，并且需要符合一系列使用条件。局部使用的眼部杀菌剂包括：两性霉素B滴眼液（0.25%、0.5%和1%）和眼膏（0.5%）、左氧氟沙星滴眼液（1%和2.5%）和眼膏（2.5%）、制霉菌素滴眼液（1%）、结膜下注射液（1-2.5%）和眼膏（5%）。 1967年出版的《眼科手册》中列出了结膜下注射两性霉素B溶液（0.015克溶于0.2毫升水中）、灰霉胺（0.5%）和癸胺（0.1%）眼药水的处方。根据这些手册中的处方，眼科医生有机会在眼真菌病的常规治疗的基础上，局部使用最有效的抗真菌药物，有时甚至仅限于局部治疗，还可以使用这些药物来清除结膜腔内的真菌菌群。抗真菌药物的电泳法已在眼科领域成功试用。

在治疗某些类型的视觉器官真菌感染时，碘制剂、苯胺染料和消毒剂等长期使用的方法仍然发挥着重要作用。从简单的病灶刮除术、脓肿切开术到角膜移植术和玻璃体切除术，外科手术通常都能取得良好的疗效。