角膜炎：病因、症状、诊断、治疗

角膜真菌病近年来发病率不断上升，通常病情严重，预后不良，是真菌性视觉器官病变中最重要的一种。其诊断和治疗十分困难。在这些疾病的发病中，曲霉菌是首当其冲的，其次是头孢菌、念珠菌、镰刀菌、青霉菌和其他真菌。大多数患者以真菌性角膜炎为原发病，因为寄生虫从外部侵入，而植物或其他有害物质对角膜造成的轻微损伤往往促进了真菌的入侵。

糖尿病、贫血、肝硬化、放射治疗、白血病等导致身体抵抗力下降，以及患有慢性结膜刺激的患者，更容易患上此病，病情也更严重。有时，真菌感染会叠加在疱疹性角膜炎、春季卡他性角膜炎或其他角膜疾病上，导致病情加重，诊断更加复杂。

角膜真菌病的临床表现很大程度上取决于病原体侵入之前的病原体类型、眼睛和身体的状况、病原体的反应性以及疾病的阶段。

最常见且最为人熟知的角膜真菌性溃疡是由霉菌和其他真菌引起的。这种溃疡位于角膜的特定部位，通常位于角膜中心或近中心区域。溃疡初期，角膜上皮下或基质深层出现盘状黄灰色浸润，随后迅速发展为直径2-3至6-8毫米的盘状、环状或椭圆形溃疡。溃疡边缘隆起，呈灰黄色轴状突出，中心呈灰色、凹凸不平、干燥，有时有碎屑颗粒或白色干酪样涂层。荧光素染色后，可沿溃疡周围轴状内周显示较深的组织缺损。有时，浸润从轴状向四面八方辐射，使溃疡呈现出最具特征性的外观。然而，更多的时候，没有这样的光泽，并且在生物显微镜下可以在溃疡周围确定一个角膜内浸润的半透明区域，可以看到 Descemet 膜的褶皱和沉淀物。

约1/3-1/2的患者溃疡伴有前房积脓。病程初期，眼部刺激症状较为明显，常伴有浆液性虹膜睫状体炎或虹膜睫状体塑性炎。之后，溃疡逐渐转为慢性，不易自愈，且对抗菌治疗无效。有时，无论是否接受抗菌治疗，溃疡都会向深部蔓延，穿透角膜，最终导致眼内炎。

在相当长的一段时间内，角膜内不会长出血管，但如果不进行抗真菌治疗，角膜基质的不同层中迟早会出现血管，包围溃疡并长入角膜。在这种情况下，穿孔的风险会降低，但会逐渐形成血管性白瘤。

患病角膜的敏感性很早就受损，特别是在溃疡周围，但仍保留在健康的眼睛中，这将真菌感染与病毒感染区分开来。

部分患者的真菌性角膜溃疡初期表现类似于蠕动性溃疡：边缘被破坏并浸润，组织缺损迅速向宽度和深度扩展。高黏性前房积脓和明显的眼部刺激症状增强了真菌性角膜溃疡与蛇行性溃疡的相似性。

浅表性角膜真菌病通常由白色念珠菌引起，症状较轻，留下的痕迹较少。根据 G. Kh. Kudoyarov 和 MK Karimov (1973) 的研究，此类患者的角膜上会出现灰白色浸润物，这些浸润物高出上皮层，形似灰尘颗粒，或呈较大的点状，或呈形状怪异的疏松块状。这些浸润物可用湿棉片轻松去除，但其下方的上皮层会变薄或脱落。眼部刺激程度中等；如果不治疗，浸润物会迅速复发。它们也可能表现为致密的白色斑块，这些斑块会向深层生长并坏死，形成角膜瘘。

在诊断角膜真菌病时，病史和临床表现、其迟钝性、对抗菌药物和其他疗法的耐药性至关重要。最准确的病原学诊断依据是涂片、刮片、活检样本、角膜移植术中的环钻取物、在特殊培养基中接种样本以及动物感染的显微镜检查结果。

角膜真菌病的组织学特征为慢性炎症，尤其以基质层间淋巴细胞浸润为主，有时也可发现真菌菌丝。通常情况下，病原体在生长培养物中被检测、鉴定并进行药物敏感性测试，动物感染则可证实其发病机制。如果无法确诊，可尝试抗真菌药物治疗，以识别真菌感染。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

结膜真菌病的治疗

治疗采用上述杀菌抗生素、碘和其他药物，这些药物可局部或口服，较少采用肠外给药。这些药物只有眼用剂型适用于局部治疗，使用时可遵循多种方案。例如，一些眼科医生建议白天每 2 小时滴注一次制霉菌素溶液（1 毫升含 100,000 IU），晚上涂抹 1% 匹马菌素软膏，并每天滴注三次抗生素溶液以影响可能伴随的菌群。分离出病原体后，使用其敏感的药物。然而，应该记住，检测到的真菌并不总是导致眼部疾病的罪魁祸首；它可能只是结膜腐生菌中的一种，这种腐生菌在这里很常见。因此，B. Aniey 等人。 (1965) 发现，在接受白内障摘除术的患者中，27.9% 有此类腐生菌，在患有非真菌性结膜和角膜疾病的患者中，34.6% 有此类腐生菌。

角膜真菌病的治疗

治疗包括对角膜感染灶进行治疗和其他处理，以及全身应用抑菌剂。刮除真菌性溃疡和浸润物，或用其他机械方法去除，自本世纪初以来一直沿用，至今仍具有重要意义。刮除（用环钻、棉塞等取出）时，在清除了真菌基质和坏死肿块的角膜区域涂抹5-10%的碘酒或碘仿酒精溶液，并撒上两性霉素B粉末。有时，医生会烧灼溃疡。首次涂抹即可缓解患者的症状，并阻止病情发展。刮除前及刮除后，应每0.5-1小时向结膜囊内滴入0.15-0.3%的两性霉素B溶液，前2-3天每0.5-1小时一次，之后每天4次。制霉菌素口服剂量最高可达每日1,500,000-2,000,000 IU，左氧氟沙星。重症病例可静脉注射两性霉素B。碘化钾仍是一种古老且行之有效的治疗角膜真菌病的药物，每日口服2至10克。10%的溶液可以静脉注射，对吧？1-2%的溶液可以滴入结膜囊。治疗需住院4-6周。

对于放线菌，建议使用广谱抗生素和磺胺类药物。

局部治疗的疗效可通过电泳法提高，特别是将制霉菌素钠和左旋肉碱钠通过电泳槽进行电泳（1毫升含10,000单位，从阴极以0.5-4毫安电流电泳，10-15分钟，每天一次，共15个疗程）。M.K. Karimov和AR. Valiakhmetova（1980年）开发并应用了这种治疗方法，治疗了45例患者，其疗效远高于滴注相同药物。电泳法镇痛、杀菌和刺激免疫的效果更显著，药物能够更深地渗透到角膜组织中。除抗真菌治疗外，角膜真菌病患者还需接受对症治疗（散瞳剂、角膜塑形剂等）。仅当虹膜睫状体炎合并症状明显时，才建议在结膜下进行热敷和高渗氯化钠溶液治疗。为了清除可能的细菌菌群，应在治疗的第一周使用抗生素。对于真菌引起的浅表角膜病变，治疗性治疗或治疗性治疗与机械治疗相结合最为有效。感染深度超过基质的2/3时，需要采取更积极的措施。正如LK Parfenov和MK Karimov、FM Polack等人、G. Giinther和许多其他作者所证实的，只有逐层或穿透性、部分或全角膜移植术才能在深部角膜真菌病的情况下挽救眼睛免于死亡，前提是手术及时进行，彻底清除病变并结合抗真菌治疗。较少情况下，结膜角膜涂层术用于或与角膜移植术相结合。