咽部梅毒

如果在 20 世纪上半叶，咽喉梅毒极为罕见，那么在上个世纪的最后十年和 21 世纪初，这种局部性梅毒的数量一直在稳步增长，这种性病的生殖器形式的总数也在稳步增长。

由于构成咽喉的组织形态多样性巨大，梅毒病变具有许多与其他部位病变不同的特征。此外，许多腐生菌和机会性微生物在口腔和咽喉内生长，这显著改变了梅毒的典型症状，并常常成为继发感染的来源。还应注意，梅毒的原发性和继发性表现均对咽喉淋巴结样结构，尤其是腭扁桃体有特殊的趋向性。

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咽部梅毒的病因

梅毒的病原体是淡色密螺旋体，其外观呈细螺旋状，长4至14微米，呈均匀的小卷曲。感染发生在健康人与同时患有一种或另一种传染性梅毒的患者密切接触时。梅毒一期和二期患者的传染性最强。晚期（三期）患者由于病灶内密螺旋体数量极少，几乎不具传染性。

梅毒原发期以出现原发性下疳为特征，原发性下疳主要位于腭扁桃体，然后是软腭和腭弓。在极少数情况下，原发性下疳也可能发生在耳道鼻咽口区域，这是在导管插入过程中引入的感染；在极其罕见的情况下，咽部梅毒的原发性下疳可在咽部的两个不同部位发现。通常，在继发感染的背景下，原发性下疳不易被发现。咽部梅毒最常见的感染途径是接吻和口交。通过被感染的物体（玻璃杯、勺子、牙刷等）感染的情况极其罕见，即使存在这种感染途径。除了性传播和家庭传播途径外，在极少数情况下，还有输血途径，即通过输入被感染的血液传播。

硬下疳发生在梅毒初期，感染后3-4周，发生在苍白密螺旋体侵入的部位，同时出现区域性淋巴结炎。硬下疳，或称原发性梅毒瘤，是一种小型无痛性糜烂（0.5-1厘米）或溃疡，呈圆形或椭圆形，边缘光滑，基部有致密的浸润，表面光滑发亮，呈红色。其周围无炎症。用手指触诊溃疡两侧边缘，可触及软骨样密度，这是原发性梅毒的典型特征。然而，原发性梅毒在咽部的表现具有特征性，可表现为多种临床形式。

先天性梅毒的咽部病变

早期表现和晚期表现有区别。

早期症状不晚于婴儿出生后5-6个月出现，与后天性梅毒中期出现的病理形态学特征相似。此外，新生儿还会出现持续性梅毒性鼻炎、咽部粘膜伪膜性病变（类似白喉）、手掌和足底皮肤出现类似天疱疮的斑块（伴有表皮层状脱落）、唇部深裂（随后转变为口角放射状瘢痕，为先天性梅毒的特征）以及其他先天性梅毒的体征。

晚期症状出现在青少年或青年时期。这些症状表现为三期梅毒咽部病变的特征性体征，此外还有鼻、耳、牙、眼、内脏的先天性梅毒性病变，以及各种感觉和运动功能障碍。

咽喉梅毒的症状

心绞痛型表现为急性单侧持续性扁桃体炎，体温升高至38°C，吞咽时咽喉部有中度疼痛。受累扁桃体急剧充血肿大。原发性下疳通常隐藏于三角皱襞后或扁桃体下窝内。同时出现区域淋巴结炎。

糜烂型的特征是一侧扁桃体出现浅表糜烂，边缘呈脊状圆形，覆有灰色渗出物。触诊时，糜烂底部可触及软骨样密度，这是原发性梅毒性所特有的症状。

溃疡型扁桃体炎表现为扁桃体表面出现圆形溃疡，溃疡底部覆有假灰色膜（梅毒性白喉样）。其特征包括体温升高至38°C及以上，严重吞咽困难，单侧咽喉部自发性疼痛及吞咽痛（与病变侧相对应），耳痛，颞下颌关节挛缩，流涎。其表现与扁桃体周围脓肿非常相似。

假蜂窝织炎的临床表现与扁桃体周围蜂窝织炎相似，这常常会误导耳鼻喉科医生。对疑似蜂窝织炎的部位进行诊断性穿刺或试开导管均无效果，体温持续升高（39-40°C），主观和单侧“蜂窝织炎”的客观症状加重，因此需要使用大剂量青霉素。青霉素在治疗梅毒时，可以迅速改善患者的一般状况，并导致咽喉炎症过程明显恢复正常。事实上，在这种情况下，如果我们谈论的是梅毒感染，那么这只是表面上的恢复，而具体的治疗过程仍在继续。

坏疽性下疳常与梭螺菌合并感染。此种情况下，扁桃体表面出现肉芽肿（非常罕见）或发生扁桃体坏疽：患者病情急剧恶化，出现全身感染症状，体温高达39-40.5°C，寒战、大量出汗，扁桃体及其周围组织因厌氧菌与机会性需氧菌和苍白密螺旋体共生而发生坏疽性腐烂。咽部梅毒性下疳的特点是病程长，对症治疗无效。4-6周后，腭扁桃体原发性下疳会结疤，但梅毒性过程仍会持续数月，表现为散在粘膜上的玫瑰疹和全身淋巴结肿大。

所有上述原发性梅毒的咽部表现均伴有特征性的单侧区域淋巴结炎：单个淋巴结急剧增大，周围有多个小淋巴结，无淋巴结周围炎，淋巴结密度增高且无痛。颈部所有其他淋巴结均迅速受累，从而产生传染性单核细胞增多症的征兆。

咽部梅毒的诊断

如果医生一开始就怀疑患者存在硬下疳，那么咽部梅毒的诊断就快捷容易。然而，由于咽部梅毒表现的多样性以及对眼部梅毒的诊断经验不足，常常导致诊断错误，例如误诊为寻常咽峡炎、白喉性咽峡炎、文森特咽峡炎等。硬下疳容易与下疳样的穆雷扁桃体炎、扁桃体结核性溃疡和上皮瘤以及其他许多发生在腭扁桃体的溃疡性和增生性病变相混淆。无论发生在哪里，早期诊断伴有硬下疳的梅毒的最有效方法是用电子显微镜检查病理材料以检测原位苍白梅毒，这一点尤其重要，因为已知的血清学反应（例如 Wasserman）在硬下疳出现后仅 3-4 周才会变为阳性。

梅毒的继发期持续3-4年，如果原发期未察觉，则会出现继发期。继发期会发展为全身性症状，包括皮肤和黏膜损害，表现为特征性皮疹（梅毒疹：玫瑰疹、丘疹、含有淡色梅毒螺旋体的脓疱），全身症状紊乱（不适、乏力、低热、头痛等），血液学改变（白细胞增多、贫血、血沉加快、血清学反应阳性），并可能损害内脏和骨骼。

在口腔黏膜、软腭、扁桃体，尤其是腭弓上，在健康黏膜的背景下，会出现边界清晰的红斑和丘疹状梅毒，而咽后壁保持完整。由于上皮肿胀和浸渍，它们很快会变成白色，类似于黏膜接触硝酸银浓溶液时出现的轻微烧伤。丘疹周围有鲜红色边缘。吸烟者或患有口腔疾病（龋齿、牙周炎、慢性口腔炎等）的人，由于口腔内存在致病菌，丘疹会迅速溃烂、疼痛，并可能发展成尖锐湿疣样病变。上呼吸道和生殖器黏膜的继发性梅毒极具传染性。

在梅毒二期，咽部病变有以下几种形式。

红斑-乳白色梅毒性咽炎的特征是咽部黏膜、腭扁桃体以及腭弓和软腭游离缘充血。脓性炎症可能呈弥漫性亮色，类似猩红热；有时仅累及黏膜的个别区域，或完全不发炎，仅引起夜间咽喉痛，而无发热反应。由此引发的梅毒性脓性炎症对任何对症治疗均无反应，并伴有头痛，且无法通过止痛药缓解。

肥大型淋巴结肿大涉及咽部淋巴系统，并完全覆盖整个咽部淋巴结环。舌扁桃体和腭扁桃体最易受损。咽喉淋巴系统的损伤会导致无法控制的咳嗽，并引发发声障碍（声音嘶哑）和失音。同时，区域淋巴结肿大会发展，并损害下颌下、颈部、枕部和气管前淋巴结。上述病理改变持续时间较长（与普通炎症过程不同），且常规治疗无效。

仅根据内窥镜图片对二期咽喉梅毒进行诊断并不总是一件容易的事，因为大量非特异性的口腔和咽喉疾病在外观上可以与相同数量的二期梅毒非典型口咽形式竞争。应与梅毒二期出现的咽部梅毒性病变相鉴别的疾病包括寻常型咽峡炎、疱疹（病毒）性咽峡炎、口疮性咽峡炎、某些特殊的（非梅毒性）舌病（结核病、复杂形态的“地图舌”、恶性肿瘤和寻常性炎症反应）、口疮性口炎、白斑、药物性口炎等。咽部梅毒性病变的一个重要诊断体征是仅沿腭弓或软腭边缘出现炎症反应。诊断梅毒的主要原则是对所有口腔和咽部黏膜疾病进行血清学反应，无论其外观多么“良好”。

三期梅毒发生在二期梅毒未得到充分治疗的患者，发病后3-4年（罕见情况下10-25年后）。该期梅毒的特征是皮肤、黏膜、内脏器官（内脏梅毒，最常见于梅毒性主动脉炎）、骨骼和神经系统（神经梅毒，如梅毒性脑膜炎、脊髓痨、进行性麻痹等）受损。该期梅毒的典型形态特征是皮肤、黏膜和其他组织上出现致密的小结节（结节）或大的结节（树胶肿），易于腐烂和溃疡形成。咽部三期梅毒的临床和病理形态学表现为三种：经典型树胶肿、弥漫型梅毒瘤和早期溃疡型蛇形肿。

树胶肿形式经历 4 个阶段：

1. 致密、无痛的梅毒形成阶段，触诊时可清楚区分，且不与周围组织融合，大小为豌豆种子至坚果；
2. 软化期，在此阶段，在2-3周或几个月的时间里，梅毒（树胶肿）的中心会形成一个坏死区，产生波动感；
3. 树胶肿溃疡形成及其内容物破裂到外部的阶段；溃疡是一个深圆形腔，边缘陡峭，底部不平，覆盖着腐烂组织的残留物；
4. 通过肉芽组织形成而形成的疤痕阶段。

树胶肿可位于咽喉后壁、扁桃体、软腭上，留下组织缺损。

软腭树胶肿呈半球形，很快就会溃烂，并在悬雍垂底部留下一个圆形的软腭穿孔，通常还会破坏软腭。在这种情况下，患者会出现鼻腔说话和流质食物进入鼻腔的情况。硬腭树胶肿发展较慢，会导致腭骨破坏，留下一个宽阔的通道进入鼻腔。腭扁桃体受损会导致其完全破坏，并卡住周围组织，随后咽部出现严重的瘢痕变形。在第三期，没有特异性淋巴结肿大，但如果出现区域性淋巴结炎，则提示咽部受累区域发生了继发性感染。

硬腭和软腭的树胶肿最常见于弥漫性浸润，少数情况下为局限性树胶肿。树胶肿浸润的形成过程开始时并不明显且无痛，软腭会增厚并压实，失去活动性，变得僵硬，在发“L”音时无法做出正常的运动反应。浸润物呈蓝红色，在其余未改变的黏膜背景下清晰可见。随后，软腭树胶肿迅速瓦解，形成深而清晰的溃疡和穿孔。硬腭骨的损伤表现为弥漫性或局限性梅毒性骨膜炎，导致骨组织坏死、溶解和腭穿孔。软腭和硬腭的破坏性变化会导致多种功能障碍，主要包括吞咽障碍、开放鼻音讲话和软腭锁定功能受损。

若不及时治疗，会进一步破坏咽部软组织和骨结构：彻底破坏鼻腔底部、腭扁桃体、腭弓、舌根等。坏死过程会夺走大血管（例如舌动脉、颈内和颈外动脉、腭升动脉以及扁桃体动脉），导致肾病性出血，甚至致命性出血。

咽喉溃疡愈合后，咽壁、咽喉部和软腭之间会在各个方向形成致密的瘢痕和粘连，常常导致咽部狭窄或完全闭锁，从而造成严重的功能障碍，需要进一步的整形外科干预。咽部后壁深溃疡后的瘢痕具有特征性的星状形状，是发展为严重萎缩性咽炎的原因。软腭与咽部后壁融合导致口咽部与鼻咽部部分或完全分离，结果导致鼻呼吸、吞咽功能障碍和以闭塞性鼻音形式出现的发声障碍。耳道鼻咽口部位出现瘢痕会导致其功能障碍和相应的听力障碍。

弥漫型梅毒性咽喉病变是梅毒晚期最常见的咽部病变类型。其特征是咽部出现多个病变，病变发展阶段各异，随后出现多个瘢痕形成。初期，该类型可能被误诊为肉芽肿性肥厚性咽炎或伊桑伯特病，后者常见于晚期喉结核患者。弥漫型梅毒性咽喉病变伴有体温升高和区域淋巴结炎。更广泛的梅毒性溃疡可能被误诊为咽癌，后者早期已出现颈部淋巴结转移。

咽部梅毒的早期形式（Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa）非常罕见，其特征是同时出现梅毒样症状，这是二期和三期梅毒的特征，在这种情况下会出现广泛的蠕动性浅溃疡，主要位于悬雍垂和软腭的边缘。

所有上述类型的咽部梅毒都会留下大面积瘢痕改变，导致吞咽、发声和言语形成方面出现明显的功能障碍。

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咽喉梅毒的治疗

咽喉梅毒的治疗是结合皮肤性病科的一般特殊治疗，采用特殊方法，按照乌克兰卫生部批准的指示进行的。

咽部梅毒的预后

新发梅毒的预后和及时治疗有利于生命，但它对许多重要功能的影响，特别是对神经系统和内脏器官的影响，其损害直接由梅毒感染决定，可导致患者严重残疾和过早死亡。