循环障碍性脑病 - 诊断

脑血管供血不足的诊断

诊断慢性脑循环功能不全，必须建立临床表现与脑血管病变之间的联系。为了正确解读所发现的病变，仔细收集病史、评估既往病程并动态观察患者至关重要。必须牢记，在脑血管功能不全的进展过程中，患者主诉和神经系统症状的严重程度呈反比关系，临床和副临床体征也同时出现。

建议使用临床测试和量表，考虑到这种病理的最常见临床表现（平衡和步态的评估、情绪和人格障碍的识别、神经心理学测试）。

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病史

在收集某些血管疾病患者的病史时，应关注认知障碍、情绪和个人变化、局灶性神经系统症状的进展以及逐渐形成的扩展综合征。在有脑血管意外风险或已患中风和短暂性脑缺血发作风险的患者中，识别出这些数据，可以高度怀疑其患有慢性脑血管功能不全，尤其是在老年人中。

从病史中要注意缺血性心脏病、心肌梗死、心绞痛、四肢外周动脉粥样硬化、动脉高血压伴靶器官（心脏、肾脏、脑、视网膜）损害、心腔瓣膜装置改变、心律失常、糖尿病和其他疾病的存在。

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体格检查

体格检查可以帮助我们识别心血管系统的病变。需要确定四肢和头部主要及周围血管搏动的完整性和对称性，以及脉搏波动的频率和节律。应测量四肢血压。需要听诊心脏和腹主动脉，以发现杂音和心律失常，以及头部主要动脉（颈部血管），这使我们能够确定这些血管上方的杂音，从而提示存在狭窄。

动脉粥样硬化性狭窄通常发生在颈内动脉起始段和颈总动脉分叉处。此类狭窄部位可在听诊颈部血管时听到收缩期杂音。如果血管上方出现杂音，则应转诊患者进行头部主要动脉的双功能扫描。

实验室研究

实验室研究的主要方向是阐明慢性脑循环衰竭的病因及其发病机制。临床血液检查反映血小板、红细胞、血红蛋白、血细胞比容、白细胞（以扩大的白细胞公式表示）的含量。研究血液的流变性、血脂谱、凝血系统和血糖含量。如有必要，进行其他检查以排除特异性血管炎等。

仪器研究

仪器检查方法的任务是明确血管和脑组织的损伤程度，并识别潜在疾病。这些任务可以通过重复心电图记录、眼底镜检查、超声心动图（如有指征）、颈椎造影（如果怀疑椎基底动脉系统存在病变）、超声检查方法（头部主要动脉的超声多普勒检查、颅内外血管的双重和三重扫描）来解决。

使用影像学方法（MRI）对脑物质和脑脊液通路进行结构评估。为了识别罕见病因，可进行无创性血管造影，从而识别血管异常并确定侧支循环状态。

超声检查方法具有重要地位，它既可以检测脑血流障碍，也可以检测血管壁的结构变化，这些变化可能会导致狭窄。狭窄通常分为血流动力学显著狭窄和无血流动力学显著狭窄。如果狭窄过程远端出现灌注压下降，则表明血管出现临界狭窄或血流动力学显著狭窄，动脉管腔缩小 70-75%。在存在不稳定斑块（通常在合并糖尿病时检测到）的情况下，血管管腔阻塞不到 70% 就会具有血流动力学显著性。这是因为，不稳定斑块可能导致动脉-动脉栓塞和斑块内出血，从而导致斑块体积增加和狭窄程度加重。

患有此类斑块以及血流动力学严重狭窄的患者应咨询血管外科医生，以决定是否通过手术恢复头部主要动脉的血流。

我们不应忽视无症状缺血性脑血管意外，这类疾病只有在没有不适症状和临床表现的患者身上使用额外检查手段才能发现。这种慢性脑血管功能不全的特征是头部主要动脉出现动脉粥样硬化病变（伴有斑块、狭窄）、“无症状”脑梗死、脑白质弥漫性或腔隙性改变，以及脑组织萎缩（在血管病变患者中）。

据认为，80%的头部主要动脉狭窄性病变患者存在慢性脑循环衰竭。显然，如果进行充分的临床和仪器检查以识别慢性脑缺血的征象，该指标可以达到绝对值。

考虑到慢性脑血管功能不全主要影响脑白质，因此优先考虑MRI而非CT。慢性脑血管功能不全患者MRI检查可发现脑白质弥漫性改变、脑萎缩及脑局灶性改变。

MRI 检查可发现脑室周围白质疏松（稀疏，组织密度降低），反映脑白质缺血；以及脑组织萎缩引起的内外脑积水（脑室和蛛网膜下腔扩张）。MRI 检查还可发现小囊肿（腔隙）、大囊肿以及神经胶质增生，提示既往脑梗塞，包括临床上“无症状”的梗塞。

需要注意的是，所有列出的体征都不是特异性的；仅根据影像学检查方法来诊断脑血管供血不足是不正确的。

脑血管功能不全的鉴别诊断

上述症状是慢性脑循环不全初期的特征，也可能出现在肿瘤过程、各种躯体疾病中，是传染病前驱期或虚弱“尾部”的反映，是边缘性精神障碍（神经症、精神病）或内源性精神过程（精神分裂症、抑郁症）症状复合体的一部分。

弥漫性多灶性脑损伤等脑病的体征也被认为是非特异性的。脑病通常根据其主要病因体征来定义（缺氧后、创伤后、中毒性、感染-过敏性、副肿瘤性、代谢异常等）。循环障碍性脑病通常需要与代谢异常（包括退行性病变）相鉴别。

脑代谢异常引起的代谢性脑病可分为原发性脑病和继发性脑病，前者源于神经元先天性或后天性代谢缺陷（例如脑白质营养不良、退行性病变等）；后者源于脑外病变引起的脑代谢异常。继发性代谢性（或代谢性）脑病可分为以下几种类型：肝性脑病、肾性脑病、呼吸性脑病、糖尿病性脑病以及伴有严重多器官衰竭的脑病。

脑血管功能不全与各种神经退行性疾病（通常伴有认知障碍和局灶性神经系统表现）的鉴别诊断十分困难。这些疾病包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、帕金森病、弥漫性路易体病、额颞叶痴呆和阿尔茨海默病。区分阿尔茨海默病与脑血管功能不全通常并非易事：脑血管功能不全常常引发亚临床阿尔茨海默病。在超过20%的老年痴呆症病例中，属于混合型（血管性-退行性）。

循环障碍性脑病必须与脑肿瘤（原发性或转移性）、表现为共济失调的正常血压性脑积水、认知障碍、骨盆功能控制受损、伴有步行软件和稳定性受损的特发性基底功能障碍等疾病分类形式相鉴别。

需要注意的是，存在假性痴呆（痴呆症状在治疗原发疾病后消失）。通常，该术语适用于患有严重内源性抑郁症的患者，患者不仅情绪恶化，运动和智力活动也减弱。正是这一事实使得在痴呆症的诊断中纳入时间因素（症状持续超过6个月）成为可能，因为抑郁症的症状在此时已经缓解。该术语可能也适用于其他伴有可逆性认知障碍的疾病，尤其是继发性代谢异常性脑病。

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