起搏器

心脏起搏是利用脉冲电流迫使心脏以特定的节律收缩。当体内起搏器（具有特殊特性的心脏细胞，能够产生引起心脏收缩的电脉冲）和传导系统无法维持正常的心脏功能时，就需要使用体外起搏器。

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心脏起搏的适应症

暂时性心脏刺激适用于高度房室传导阻滞，心室收缩频率低于40-45次/分钟，伴有严重的血流动力学紊乱、伴随的节律紊乱（阵发性室性心动过速）、Adams-Stokes-Morgagni发作、进行性循环衰竭等。

已确诊心搏停止时不应进行除颤（除颤放电对心肌的损伤作用此前已有描述）。在这种情况下，应在心脏按摩和人工通气的背景下，使用体外、心内或食管内心脏电刺激。有时，在药物治疗完全无效的情况下，这是挽救患者生命的唯一方法。

对于心电图上没有 P 波的完全心搏停止，心脏起搏很少有效（因此不建议作为常规方法）。

重要的是要记住，只有当心肌仍然能够对刺激冲动作出反应时，心脏起搏才会有效。

心脏产生电脉冲

人体心脏具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性等功能。自律性是指心脏传导系统独立产生诱发心肌收缩的冲动的能力。

一级自律中心是窦房结，位于右心房，与下腔静脉汇合处。从该结发出的节律称为窦性心律。这种节律是所有健康人的正常节律。

当心肌发生病变时，房室结，即二级自律中枢（每分钟产生40-60个冲动），可以成为心律的来源。如果房室结无法产生能够引起心肌收缩的冲动（或冲动的传导受阻），则三级自律中枢，即心室传导系统，每分钟能够产生20-50个冲动，就会被激活。

冲动通过心肌传导

冲动从窦房结开始，经心房心肌，然后经房室结、希氏束和心室传导系统。心室内传导系统分为希氏束右支、希氏束左支主干及其两条分支（前支和后支）以及将冲动传递至心室肌纤维的浦肯野纤维。传导系统中最脆弱的区域是房室结、希氏束右支和左前支。窦性冲动在心脏传导系统中的整个路径上都可能出现传导异常。

根据发生脉冲传导干扰的水平，可分为：

• 心房内传导障碍（心房窦性冲动阻滞）；
• 房室传导障碍（房室传导阻滞）；
• 心室内传导障碍（心室内阻滞）。

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房室传导阻滞

房室传导阻滞的特征是心房通过房室结（希氏束及其分支）传导至心室的冲动传导出现延迟或中断。房室传导阻滞分为不完全性房室传导阻滞（I度和II度）和完全性房室传导阻滞（III度或完全性横向传导阻滞）。房室传导阻滞常伴有心肌炎、缺血性心脏病、强心苷过量等疾病。

一度部分性房室传导阻滞仅以PQ间期延长超过0.20s为特征，无任何临床表现。

二度不完全性房室传导阻滞的特征是心脏传导障碍更加明显，导致一个或多个心室收缩消失。

二度房室传导阻滞有三种类型。I型（莫氏I型）心电图表现为PQ间期逐渐延长，伴有周期性心室波（文氏-萨莫伊洛夫期）消失。

在第二种类型（Mobitz II）中，观察到心室复合波的周期性丢失，而 PQ 间隔的长度没有增加。

当不完全阻滞转为完全阻滞时，可能会发生心室颤动，甚至猝死。

三度传导阻滞是指其中一个心房波群未到达心室，导致心室和心房各自收缩。心室率可能低于每分钟40-50次。完全性横向传导阻滞有时无症状，但更常见的症状是心悸、头晕、昏厥和癫痫发作（Adams-Stokes-Morgagni综合征）。

心肌梗死患者应特别注意高度房室传导阻滞，5%-7%的患者可发生完全性房室传导阻滞（三度房室传导阻滞）。

左心室后下壁梗死患者的预后较好。起搏器常位于房室结。心电图上QRS波群未增宽，心率超过40次/分钟。梗阻可在数天内自行缓解。

对于完全性横向传导阻滞的患者，合并前壁梗死时预后明显较差。这是由于左心室前间隔区广泛坏死，并伴有严重的左心室衰竭或心源性休克。起搏器通常位于房室结下方。QRS波群畸形增宽，心率低于每分钟40次。

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心脏起搏有哪些类型？

心脏刺激的方法分为：

• 按应用性质：
  • 治疗性心脏刺激；
  • 诊断性心脏起搏；
• 按本地化：
  • 体外心脏起搏（经皮）；
  • 经食道（电极位于食道内）；
  • 心肌起搏（电极位于心脏壁）；
  • 心内膜（电极位于心脏内部）；
• 按活动持续时间：
  • 暂时心脏起搏；
  • 永久性心脏起搏。

进行电刺激的程序

在大多数情况下，由于病情严重且存在血液循环完全停止的风险，心脏刺激通常分两个阶段进行。首先，作为临时措施，开始外部电刺激，这需要很短的时间。之后，在血流动力学参数稳定后，穿刺中心静脉，并通过该静脉在右心室心尖区域植入心内膜电极。

体外心脏起搏

暂时体外心脏刺激是一种相对简单的方法，可以在紧急情况下挽救患者的生命。用于实施暂时体外心脏刺激的多功能复苏系统与用于除颤的多功能复苏系统相同，这些系统均配备人工起搏器模块（例如 Zoll M 系列、Defigard 5000 Schiller 等）。

体外心脏起搏会引起骨骼肌的痛苦收缩，从而导致患者不适或疼痛。

现代通用粘贴式除颤电极可以通过与皮肤良好接触来减少这些负面影响，并且在使用 40 毫秒矩形脉冲时，可以减少由高电流密度引起的疼痛性肌肉收缩。

准备。需要用剃刀或剪刀去除电极放置部位的毛发。去除患者皮肤上多余的水分。连接用于心电图监测的电极（如果起搏器没有自动提供此功能）。

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电极位置

最佳电极放置方式被认为是前后位，即背侧电极 (+) 放置在左肩胛骨附近，胸前电极 (-) 放置在左侧胸骨下缘附近。这种电极放置方式在发生“心律失常”时更常用。

如果在复苏过程中进行心脏刺激，则电极的标准放置位置更为重要：一个电极放置在胸骨右缘锁骨下方胸部前表面，另一个电极放置在腋前线第五肋间隙水平（V5-V6导联心电图电极的附着点）。这样做是为了不中断复苏措施，并且电极不会干扰复苏措施的实施。

心脏起搏模式

通常，心脏起搏采用需求和固定速率模式。

在“固定”模式下，模块会根据起搏人员设定的电流和频率发出刺激脉冲。选定的心率保持不变，不受患者自身心脏活动的影响。此模式适用于心脏活动停止时。

在按需模式下，起搏器不会发出脉冲，直到起搏器的固有心率超过起搏器设定的心率。

如果心脏自身的收缩率低于刺激率，起搏器就会开始发出刺激冲动。

为了充分刺激心肌，需要设置刺激频率和刺激电流强度（通常出厂设置为70次/分钟和0 mA）。“电夺获”的实现是指每次电刺激后伴随更宽的QRS波群，这提示心室收缩。“机械夺获”的出现是指在电夺获的背景下出现可触及的脉搏。在确认存在电夺获和机械夺获后，建议将电流增加至夺获电流的10%以上（安全限值）。

心内膜起搏

暂时性心内膜心脏刺激可通过中心静脉导管插入心内膜电极进行。技术上最简便的方法是经锁骨下静脉穿刺插入探头，尤其是在左侧。

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电极安装技术

电极通过静脉插入心脏的右心室，并与心房或心室的心内膜接触。最常用的途径是通过锁骨下静脉。将导管插入锁骨下静脉，并插入一根内径为3毫米、长40厘米的导管。当静脉压急剧升高并出现搏动时，即可判断导管已进入右心室腔。将临时心内膜电极通过导管腔插入，然后拔出导管。通过体外起搏器的电极进行刺激。

检查正确位置

通过X射线对照或试验刺激时的心电图图像变化（左束支传导阻滞的心电图图像提示右心室心肌受到刺激）来确认电极位置是否正确。

心脏起搏模式

脉冲强度需根据个体情况选择。首先，选择引起心脏收缩的最小脉冲强度（即个体敏感阈值）。通常，工作脉冲强度应设置为阈值的150-200%。最佳位置被认为是电极远端位于右心室心尖部的小梁肌中。阈值脉冲强度通常为0.8至1 mA，工作脉冲强度不超过1.5-2 mA。电极放置不当会导致阈值电流强度升高。此方法非常简单，可在院前阶段使用（如果有合适的设备）。

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活动时长

电刺激的持续时间取决于心律失常的性质和持续时间。心律恢复后，电极应保留2-3天（以防复发）。如果停止电刺激后出现明显的循环衰竭征象，则需要决定是否植入永久性起搏器。

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食管内心脏起搏

电极穿过食道，放置在能够最佳“捕捉”心脏活动的位置。这种方法在复苏中很少使用。

心脏起搏治疗某些心律和传导障碍

心脏刺激不仅在心搏停止时建议进行，在心率低于每分钟50次时也建议进行。通常，在完全性房室传导阻滞、心动过缓和缓慢性心律失常（病态窦房结综合征、不完全性高级房室传导阻滞）的情况下进行。在严重血流动力学紊乱的情况下，在心率低于每分钟50-60次时也有必要进行心脏刺激。

当药物治疗无效时，可采用心脏刺激来终止阵发性快速性心律失常。常用的电刺激类型如下：

• 超频心脏起搏（通过每分钟500-1000次的超频经食管心脏刺激来抑制异位兴奋灶）；
• 用单个电脉冲进行程序性心脏刺激（刺激是用单个脉冲进行的，其应用时间与 R 波同步，并且该波和电刺激之间的间隔自动增加，直到下一个脉冲终止心动过速发作）；
• 减慢心脏刺激（应用配对刺激，每隔一个冲动，不伴随心脏收缩，延长前一次自发兴奋后的不应期，减少心室收缩的次数）。

心肌梗死患者的心脏起搏

由于心肌梗死患者的心脏功能紊乱具有短暂性，因此对其实施暂时性心脏刺激具有其自身的特点。因此，在实施心脏刺激时，应考虑患者心脏的现有电活动。不应允许心脏同时受到自然起搏器（窦房结）和起搏器的影响。这种情况通常被认为会导致严重的心律失常（甚至心室颤动）。

心肌梗死患者接受心脏起搏治疗的适应症为：

• 亚当斯-斯托克斯-莫尔加尼攻击；
• 严重的，尤其是进行性的循环衰竭；
• 房室传导阻滞，伴有其他心律失常（阵发性室性心动过速）;
• 心室收缩次数每分钟少于40-45次。

暂时性心内膜电刺激的持续时间取决于心律失常的持续时间。急性心肌梗死通常会导致房室传导阻滞。大多数情况下，急性期出现的传导阻滞会自行消退或在药物治疗的作用下消退。少数情况下，房室传导无法恢复。

如果在关闭起搏器后出现循环衰竭或心脏泵血功能的其他障碍的迹象，则应考虑植入永久性起搏器。

当起搏是暂时的时，建议定期停止起搏以评估患者自身的心律。

通常，在心律恢复正常后（取决于存在的干扰），电极会在最初插入的位置保留 3-5 天（最多两周）。

心脏起搏和药物治疗

在大多数情况下，心脏刺激可以使心脏快速“施加”几乎任何频率，这就是为什么它在紧急情况下比药物治疗具有显著优势的原因。它可以快速启动，并在必要时立即停止。

心脏刺激不会以任何方式干扰药物治疗。相反，在电刺激的背景下，无需担心使用抗心律失常药物和其他药物会导致房室传导阻滞加重。

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植入式心脏复律除颤器

植入式心脏复律除颤器是预防危及生命的室性心律失常患者猝死的最有效手段。

这些设备主要由两部分组成：脉冲发生器（包含电源、电容器、电子电路和存储器）和与心脏接触的电极系统。电极通过持续监测心律、除颤和心脏复律来诊断快速性心律失常，某些型号还可以实施频繁的心脏电刺激（ECS）以终止快速性心律失常，并加速缓慢性心律失常的发生。

这些设备通过静脉插入。电极通过皮下通道连接到发生器，发生器被植入皮下或上腹部肌肉下特制的口袋中，如果尺寸允许，也可以植入左侧大胸肌下。

患者体内植入心脏复律除颤器不会干扰心肺复苏。

机械心脏起搏

对于严重心动过缓，导致循环骤停的临床表现，可通过胸部叩击对心肌进行机械刺激。这种方法对于心室骤停且心房活动持续的患者最为有效。

机械性心脏刺激（拳头起搏）是通过轻柔地拍击胸骨左侧的心前区来进行的。拍击高度约为10厘米，清醒的患者应能够充分承受。如果首次拍击未在心电图上出现QRS波群，则应调整拍击点，重点关注心电图上心室收缩征象的出现。进行“机械夺获”且出现明显的心室收缩征象时，应将拍击力度降至最低，但心室收缩活动仍能保留。

机械起搏效果不如电起搏。若机械起搏未能产生灌注节律，应立即进行胸外按压和人工呼吸。

通常，在输送和准备心脏刺激设备时使用机械刺激方法。

心脏起搏并发症

心脏起搏并发症较少。经静脉心内膜起搏的主要并发症是静脉炎。重症患者即使整个操作过程严格遵守无菌和消毒操作规范，也可能在探头置入（尤其是经四肢外周静脉置入）数天后发生静脉炎和血栓性静脉炎。极少数情况下，可能会发生败血症。

插入探头时对心壁的机械刺激可能导致期外收缩。极少数情况下，这会引发其他心律失常，包括心室颤动。

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