诊断心力衰竭

左心室心力衰竭的诊断

临床检查。在心血管系统体格检查中，左心室衰竭的表现为左心室扩大，叩诊时可发现心脏相对浊音界向左扩大。心肌收缩力下降表现为心音低沉，尤其以心尖部第一心音为甚，并出现其他心音：舒张前第三心音（由于左心室压力升高和心肌张力降低引起）和收缩前第四心音。后者是由于左心房压力升高，可听见心房收缩。在心尖部可听见第三音和第四音，它们经常合并形成所谓的叠加奔马律。健康儿童也常听见第三音和第四音，尤其是在植物性神经支配下，迷走神经支配的儿童中。由于心脏边界正常且没有其他心力衰竭症状，这些现象可被视为生理性的。

仪器方法。左心室衰竭的诊断也基于仪器检查方法的数据。因此，在这方面最有用的信息是心电图数据：左心房、左心室的大小和射血分数。在左心室衰竭时，这些指标可能会发生显著变化。左心房腔的明显增大通常反映肺循环的高度超负荷，并且与肺动脉高压的临床症状相吻合。在某些情况下，左心房的增大比左心室腔的增大更为重要。毫无疑问，左心室收缩功能下降最有用的超声心动图指标应该是射血分数的变化，平均为 65-70%，这是左心室收缩末期和舒张末期直径的导数。因此，这些值之间的差异越小，即左心室壁的移动性越小，左心室类型的充血现象越明显。

检查中一个必不可少的补充是多普勒超声心动图，它可以确定血流速度、心腔压力、病理血流的存在和体积。

在超声心动图广泛应用于临床之前，心肌收缩力的减弱是通过心脏透视下心脏搏动的减弱来判断的。目前，放射学检查方法不应被忽视，至少因为胸部 X 光检查可能会发现意想不到的发现。因此，三个投射（直接和两个斜向）的心脏 X 光检查应该补充其他检查方法。心脏增大的一个客观指标是心胸指数的增加，它由心影直径与胸廓直径的比率决定。通常，心胸指数平均不超过 50%，尽管每个年龄段都有一些标准指标。幼儿可能是例外；有时，在胀气的背景下，由于膈肌位置较高，可以模拟心影直径的增大。

毫无疑问，心电图过去是、现在仍然是一种信息丰富的检查方法，因为心电图记录技术是客观的，并且不像超声心动图和放射线照相那样依赖于研究人员的技能和资格。

由于左心室衰竭必然意味着心脏左侧部分的增加（超负荷），因此心电图上也会检测到相应的变化。

心电图显示左心房超负荷的迹象：P 波持续时间增加， P波形状改变（导联 I、V1 呈双峰），导联 V1 出现明显的负相；还显示左心室超负荷的迹象： V6 中的R > V5 中的 R > V4 中的 R > 25 毫米；左胸导联出现继发性ST-T段改变。

左心房扩大（P-二尖瓣）的心电图体征已在左心室衰竭的临床表现较为明显时出现，也就是说，左心房扩大在一定程度上是肺循环压力增高的表现。肺循环压力增高会导致右心房，尤其是右心房超负荷。

一些心电图特征可能提示所检测到的变化的形态学原因（基础）。例如，由于左心室壁肥大导致左心室心肌质量增加，QRS波群电压可能适度升高，ST段也可能移至等值线以下（压低），这是伴随左心室心肌内膜下缺血的征象。

除了左心房和左心室扩大的体征外，还可以通过 P 波的尖锐正相出现以及通过 V6 导联ST段压低表现为左心室心内膜下缺血的体征。

在这些导联中，由于冠状动脉血流相对不足，也有可能（但不一定）出现加深的 O 波。

在心肌硬化症中，例如充血性心肌病或慢性心肌炎引起的心肌硬化，在标准导联上QRS波群的电压可能会降低，在V1-V3-4导联上可能出现QS形态。

右心室心力衰竭的诊断

临床检查。心血管系统体格检查时，叩诊可使相对心浊音界向右扩展，但即使右心室腔大幅增大，双侧心包隆起仍更为明显。触诊可发现上腹部搏动，伴有右心室扩大和容量超负荷（心脏搏动）。

心脏的听诊变化取决于潜在疾病的性质。肺动脉高压时，左侧第二肋间隙会出现一些特征性的第二音调变化。这种体征可能是第二音调的分裂，这在健康个体吸气时正常出现，因为吸气时肺动脉瓣关闭延迟。这种“正常”的吸气第二音调分裂仅在卧位时左侧第二肋间隙听到。如果在心尖部也听到第二音调的分裂，则患者患有肺动脉高压。随着肺动脉高压的进一步加重，第二音调的主动脉和肺动脉成分会融合，第二音调会变得更加清晰，并且在肺动脉高压严重时，会呈现金属色调，这是原发性肺动脉高压以及继发性肺动脉高压（尤其是艾森曼格综合征）的特征。

一个有趣的听诊症状是胸骨左缘出现杂音，听诊点位于胸骨下1/3处，这是由于三尖瓣相对功能不全导致的三尖瓣返流引起的。如果右心室衰竭的原因是苍白质缺陷，特别是室间隔缺损，那么这种杂音会与主要杂音（心脏停搏杂音）合并，无法区分。如果右心室衰竭是由其他原因引起的，例如肥厚型心肌病，那么可以听到三尖瓣返流的杂音，但随着心力衰竭程度的减轻和肝脏体积的缩小（通常是在药物治疗的背景下），这种杂音也会显著减弱。

仪器方法。

右心室衰竭的超声心动图和放射学征象表现为右心室和右心房腔的增大。

在评估心力衰竭的严重程度时，不应忘记常规的体格检查方法，尤其是血压特征。心力衰竭的血压指标可以指示患者病情的严重程度。因此，心输出量下降会导致收缩压下降。然而，如果脉搏压力指标良好（40-50 毫米汞柱），患者的健康状况（而不是病情——作为即时预后的指标，取决于潜在疾病）可以是令人满意的，甚至是良好的。由于血流减慢、循环血量增加以及其他导致心力衰竭形成的因素，总外周血管阻力 (TPVR) 会增加，舒张压也会升高，这必然会影响患者的健康状况，因为心输出量会下降。患者可能会出现恶心或呕吐、腹痛（右心室衰竭）、出现或加重湿咳（左心室衰竭）。

心力衰竭的鉴别诊断

心力衰竭综合征的鉴别诊断之所以困难，很大程度上是因为检查不仔细或低估了个体症状。因此，在实际工作中，我们经常会遇到这样的情况：长期腹痛和呕吐（通常发生在体力活动后）被误认为是胃肠道疾病的征兆，但要充分评估病情，只需对患者进行全面而全面的体格检查即可。

还有另一个极端：未经训练的儿童和青少年抱怨疲劳加剧，在进行足够的体力活动后可能出现呼吸急促，这被认为是心脏失代偿的征兆。

在某些情况下（例如某些儿童期严重感染、并发症性肺炎、败血症等），心力衰竭是原发疾病的并发症。在原发疾病康复的背景下，心力衰竭症状可能会出现逆转。

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