心包切除术

心血管疾病在病理学总体结构中占据首位。因此，心脏病学被认为是世界各国医学领域的领先方向。许多已知的心脏疾病影响着几乎所有年龄段的人，其中一种病症是心包炎，它会影响心包，即心脏的外壳。对于慢性心包炎或化脓性心包炎，治疗方法之一是心包切除术——一种由心血管外科医生进行的相当复杂的外科手术。[ 1 ]

心包是一个囊状结构，包裹着心脏。其作用是保护心脏并维持正常的心脏功能。心包区域的疾病会对心脏的血液供应产生负面影响，并可能导致化脓性并发症和纤维化粘连的形成。为了防止危及生命的疾病发展，医生会建议进行心包切除术——这是一种外科手术，会将心包部分或全部切除。[ 2 ]

程序的適應症

只有在极端情况下，当患者生命受到威胁时，才会切除受影响的心包部分。根据情况，可以切除整个心包，这种手术称为心包次全切除术。如果仅切除受影响的部分，则进行Rena-Delorme手术。顺便说一句，第一种手术需要完全切除心包，这种手术更常见，因为它可以防止进一步的阻塞性病变。这两种手术都相当复杂，患者需要做好充分的准备，并在术后进行长期观察。

心包切除术的基本适应症是渗出性心包炎和缩窄性心包炎。我们所说的病理状态是指心包腔内渗出液、血液或液体的积聚。这会导致心脏血液供应中断、粘连形成，并增加患者因心肌梗死或心力衰竭而死亡的风险。心包炎的症状包括：血压左右波动、严重呼吸困难、心律失常、胸骨后疼痛和沉重感。

而心包炎的病因可能是病毒或其他感染、胸部损伤、代谢紊乱、肾衰竭、结缔组织疾病、克罗恩病等。[ 3 ]

製備

由于心包切除术非常复杂且风险较高，因此患者需事先接受一系列诊断性检查。需要注意的是，必须明确心包切除术的适应症，并且医生必须确保患者没有禁忌症。

如果心包区域积聚了渗出液，外科医生可能会先进行穿刺。这是为了明确液体来源并将其取出。在心包切除术前，医生会给患者开利尿剂和改善心血管功能的药物。

患者入院后，需接受一系列检查。这些检查通常包括胸部X光检查、心电图检查、超声心动图检查（必要时会使用食管探头）以及某些临床和生化实验室检查。

所有45岁以上的女性和40岁以上的男性均需接受心导管检查、冠状动脉造影，部分病例还需接受主动脉造影和心室造影。如果诊断结果显示冠状动脉受损（狭窄或阻塞），外科医生将调整手术治疗方案，并进行额外的主动脉冠状动脉搭桥手术，建立旁路循环通路。

心包切除术前一周禁止饮酒。强烈建议戒烟或至少减少吸烟量。

心包切除术准备的一个重要阶段是营养。医生建议手术前不要给消化道造成负担，避免暴饮暴食和食用油腻、肉类等重口味食物。

手术前一天，患者应禁食禁水。第二天早上，患者需淋浴并剃除胸部毛发（如有需要）。[ 4 ]

技術 心包切除术

心包松解术（Rena-Delorme）是部分心包切除术的一种变体，涉及部分切除心包，并分离心脏与心包之间的粘连。在这种情况下，仅在特定区域进行心包切除。

在心包次全切除术中，几乎切除了整个心包。这种干预措施最为常见：术后仅残留一小部分心包，位于心脏后表面。

心包切除术采用全身麻醉，患者需提前做好准备。手术当天，患者需淋浴，换上无菌内衣，前往术前病房，进行所有必要的手术。

患者接受气管内麻醉，连接呼吸机，并连接监测心率和血压的设备。然后，外科医生通过胸骨或经胸骨横交点的两条胸膜入路直接进行心包切除术：

• 在左心室上方做一个小切口（最多 2 厘米），这样就可以打开心外膜；
• 外科医生找到心包与心外膜之间的分隔层，然后用器械抓住心包边缘并将其分开，从而分离两层；
• 当在心肌中检测到深层钙化区域时，医生会绕其周边走一圈并将其留下；
• 从左心室至左心房、肺动脉干及主动脉开口、右心室及右心房、腔静脉开口进行心包剥离；
• 切除心包后，将残留边缘缝合于左侧肋间肌、右侧胸骨缘；
• 伤口处逐层缝合，安装引流管2天，排出积液。

一些大型临床中心采用电视胸腔镜技术替代传统的心包切除术——打开胸骨进入腔内。在这种情况下，使用激光分离粘连。

禁忌程序

心包切除术是一项复杂且风险很大的手术，需要手术医生具备专业资质，并进行细致的初步诊断。医生必须百分之百确定患者没有手术禁忌症。

以下情况不建议进行心包切除术：

• 心肌纤维化，大大增加并发症甚至死亡的可能性；
• 心包腔内有钙质堆积，通常在粘连性或渗出性心包炎的背景下形成；
• 轻度缩窄性心包炎。

心包切除术的相对禁忌症是：

• 急性肾衰竭以及该疾病的慢性形式；
• 存在胃肠道出血；
• 不明原因的发烧（可能是传染性的）；
• 感染和炎症过程的活跃期；
• 急性中风；
• 严重贫血；
• 恶性不受控制的动脉高血压；
• 严重的电解质失衡；
• 严重的伴随疾病可能导致并发症进一步发展；
• 严重中毒；
• 失代偿期充血性心力衰竭，肺水肿;
• 复杂的凝血病。

应考虑到相对禁忌症通常是暂时的或可逆的。因此，应推迟心包切除术，直至可能导致并发症的主要问题消除。

手术前，医生会评估患者的病情，并决定是否可以进行手术。如果仍然存在禁忌症，无法进行心包切除术，医生会寻找其他方案来改善患者的病情。[ 5 ]

手術後的後果

心包切除术的术后早期后果可能包括胸腔出血和心血管衰竭风险增加。术后后期，手术伤口可能出现化脓性病变，并可能发展为化脓性纵隔炎。[ 6 ]

心包切除术一般预后良好，大多数情况下，患者术后一个月内症状明显改善，3-4个月内心脏活动趋于稳定。

心包次全切除术的死亡率为 6-7%。

手术期间死亡的主要因素被认为是先前未确诊的心肌纤维化的存在。

主要的负面后果可能是：

• 胸膜腔出血；
• 心律失常；
• 手术伤口区域化脓；
• 心脏病发作;
• 化脓性纵隔炎；
• 中风;
• 低心输出量综合征；
• 肺炎。

心包切除术可能会出现某些并发症，具体取决于患者的年龄、身体健康状况以及心包炎的病因。此外，并发症的发生也受心脏解剖特征、心腔内液体的量和结构的影响。[ 7 ]

手術後的並發症

尽管并发症发生率相对较低，但心包切除术是一种侵入性手术，具有一定的风险。[ 8 ]

心包切除术中发生的主要并发症与心血管系统活动直接相关。增加并发症风险的因素包括年龄、合并症（糖尿病、慢性肾衰竭、慢性心力衰竭）以及多因素冠状动脉循环疾病。

许多患者抱怨在心包切除术后数天或数周内睡眠质量不佳、烦躁不安甚至做噩梦、记忆力下降、易怒流泪、注意力下降。医生表示，这些都是术后正常反应，会在术后几周内自行消失。

即使心包切除术后，患者也可能不会立即感到缓解，但康复期结束后疼痛肯定会消失。胸骨后疼痛可能是心脏适应新情况的结果。每个患者的适应期都不同。

必须通过治疗性运动、药物治疗、遵守规定的饮食以及正常化的作息制度等相结合的方式，来增强术后改善健康和生活质量的机会。[ 9 ]

手術後小心

心包切除术后，患者需住院约7天。术后4-5天，医生需对患者进行特殊观察。术后1-2天需严格卧床休息，之后可根据患者情况酌情增加活动量。[ 10 ]

康复或恢复期需要遵守医生的以下建议：

• 患者必须卧床几天以避免病情恶化；
• 心包切除术后1.5-2周内，禁止进行任何体力活动；
• 伤口完全愈合前不能洗澡（只允许淋浴）；
• 手术后前 8 周内不能驾驶车辆；
• 出院后，患者必须定期回访主治医生，接受心血管系统和身体一般状况的控制诊断；
• 每天进行大约 30 分钟的治疗性锻炼至关重要，以稳定心脏活动；
• 定期服用医生开的药物并避免压力和神经紧张非常重要。

此外，心包切除术后恢复的关键在于遵循特殊的饮食营养原则。例如，限制动物脂肪、盐和糖的摄入，并避免饮酒、咖啡和巧克力。饮食应以易消化的食物为主：蔬菜、水果、瘦肉、鱼类和谷物。在饮料中，绿茶、玫瑰果茶和主菜——蔬菜汤最为有益。建议每日少量进食，每日约六次。[ 11 ]

患者的评论和主要问题

• 心包切除术的主要危险是什么？

接受心包切除术的患者平均手术死亡率在6-18%之间。诊所资质越高，统计数据就越令人鼓舞，也越能客观地解释这一现象。心包切除术中死亡的主要原因被认为是术前未能发现心肌纤维化——这是一种手术治疗的禁忌症。因此，进行合格的诊断至关重要，这可以最大限度地降低术中和术后的风险。

• 什么时候最好跳过心包切除术？

心包切除术存在诸多手术风险，但大多数情况下医生都能将这些风险降至最低。然而，对于轻度收缩、心肌纤维化和严重心包钙化的患者，不建议进行该手术。以下因素会增加手术风险：患者年龄、肾衰竭。

• 心包切除术后患者需要住院多长时间？

每位患者的康复期可能有所不同。通常情况下，患者在介入治疗后的最初几个小时内会在重症监护室度过，然后转入重症监护病房。如果一切正常，患者将被转入普通临床病房，在那里住几天直至出院。

心包切除术的评价普遍良好。患者报告术后一个月内病情明显改善。心脏活动在3-4个月内完全恢复正常。值得注意的是，良好的预后很大程度上取决于所选诊所医生和所有医务人员的经验和资质。

心包切除术后，患者应定期去居住地的心脏病专家处进行常规检查，并严格遵守建议的预防措施。

总体而言，心包切除术是一种有效的外科手术，可在供血受损的情况下确保心脏的正常功能。关键在于及时发现并进行治疗，从而消除患者的生命危险。