急性中毒的血液透析

透析是一种从胶体溶液和高分子物质溶液中去除毒性物质（电解质和非电解质）的方法，其原理是利用某些膜的特性，使分子和离子通过，而胶体颗粒和大分子被截留。从物理角度来看，血液透析是物质通过半透膜的自由扩散与过滤相结合的过程。

用于透析的膜主要分为两类：人工膜（玻璃纸、铜纸等）和天然膜（腹膜、肾小球基底膜、胸膜等）。膜孔径（5-10纳米）仅允许未与蛋白质结合且大小与膜孔径相符的自由分子穿透。只有毒性物质非蛋白结合部分的浓度才能作为定量评估任何透析可能影响的初始指标，因为它表征了化学物质穿透人工或天然膜的能力，即其“透析能力”。化学物质的物理化学和毒理学特性对其透析能力具有决定性作用，其对血液透析效率的影响如下：

• 毒物必须具有相对较低的分子量（分子大小不应超过 8 纳米）才能自由扩散通过半透膜。
• 它必须可溶于水，并以游离、非蛋白质结合的状态存在于血浆中，或者这种键必须易于逆变，即当透析过程中游离毒物浓度降低时，必须通过从蛋白质键中释放出来不断进行补充。
• 毒物必须在血液中循环一段时间，足以连接“人工肾”装置并通过透析器传递几个BCC，即至少6-8小时。
• 血液中毒物的浓度与中毒的临床表现之间必须有直接的关系，这决定了血液透析的适应症和透析持续时间。

迄今为止，尽管“人工肾”装置的种类繁多，但其运行原理并未改变，即在半透膜的两侧产生血液和透析液的流动——这是透析器-质量交换装置运行的基础。

透析液的配制方式使其渗透压、电解质特性和pH值基本与血液中的这些指标水平相符；在血液透析过程中，透析液的温度会被加热至38-38.5°C，这样使用不会导致体内平衡紊乱。透析液标准参数的调整将根据具体情况进行。毒物从血液转移到透析液是由于膜两侧的浓度存在差异（梯度），这需要大量的透析液，而这些透析液在通过透析器后会被持续排出。

对于许多药物和氯化烃（二氯乙烷、四氯化碳）、重金属和砷化合物、酒精替代品（甲醇和乙二醇）的急性中毒，血液透析被认为是一种非常有效的解毒方法，由于它们的物理化学性质，它们具有足够的透析能力。

需要注意的是，在进行血液透析治疗时，需要动态地确定中毒临床表现与血液中毒物浓度之间的关系，这种关系在接触精神药物时最为明显，可以发生如下变化：

• 血液透析期间临床数据的积极动态伴随着血液中毒物浓度的显着下降，这表明疾病的进程良好，这通常在治疗的第一天早期使用 HD 时观察到。
• 积极的临床动态并不伴随血液中毒物浓度的同步下降。该组患者临床数据的改善可以通过“人工肾”装置对氧气输送产生的良好效果来解释，这已通过相应的血液气体成分研究得到证实。血液透析后1-5小时，该组部分患者的临床状况有所恶化，同时毒物浓度略有升高。这显然是由于毒物持续从胃肠道进入体内，或其血液浓度与身体其他组织浓度达到平衡所致。
• 血液中毒物浓度明显下降并不伴随积极的临床动态，而是伴随多器官衰竭的发展。

毒性阶段的血液透析过滤改进通常用于患者入院较晚的情况，此时除了从血液中去除毒素外，还需要纠正由于长期缺氧和代谢紊乱而引起的体内平衡参数的变化。

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急性中毒血液透析技术

设备	人工肾机
传质装置	透析器
公路系统	一次性专用
血管通路	使用双腔导管通过锁骨下静脉插入主静脉 - 然后对胸部器官进行 X 射线检查
前期准备
血液稀释	每1公斤患者体重输注12-15毫升液体，直至血细胞比容下降35-40%且中心静脉压达到约80-120毫米汞柱
肝素化	每公斤患者体重每小时500-1000 IU肝素钠。 如有出血风险，可进行肝素化治疗，将肝素钠剂量减少1.5-2倍，并在等渗葡萄糖或电解质溶液中持续静脉滴注；或进行区域性肝素化治疗，在透析器出口处用硫酸鱼精蛋白灭活肝素钠。
血液灌注率	150-200 ml/min（毒性物质清除率增加一倍以内），在10-15分钟内逐渐增加灌注率至所需水平
血灌注量	每次血液透析 36 至 100 升（5-15 BCC）
使用指征	临床中毒，包括可透析毒物、药物、氯代烃、甲醇、乙二醇、重金属、砷。血液中可透析毒物 实验室检测 结果达到临界浓度，毒物在血液中循环时间较长，临床症状明显。
禁忌症	对血管加压素治疗和给药无效的低血压。 胃肠道和内脏出血。
推荐模式	一次血液透析时间不少于6-8小时。 如果是巴比妥类中毒，可根据实验室数据或出现浅表昏迷前的阳性神经动力学表现延长透析时间（最多12-14小时）。 如果是重金属化合物和砷的重度中毒，则血液透析持续10-12小时以达到完全血液净化。 对于中度重金属化合物和砷的中毒，硫醇的消耗量为20-30毫升/小时，对于重度中毒，5%溶液的消耗量为30-40毫升/小时，对于乙二醇和甲醇中毒，乙醇的消耗量为每1公斤患者体重2-3毫升96%溶液（在5%或10%葡萄糖溶液中稀释十倍）。 如果是叶面有机物中毒，解毒剂（阿托品、胆碱酯酶再活化剂）的剂量应增加2-3倍。 如果实验室检测结果可行，解毒剂的剂量应使其在血液中的浓度超过血液中的毒物浓度。 如果血液中毒物浓度升高或血液透析结束后中毒症状仍然存在，则应重复透析。如果是叶面有机物中毒，血液透析次数应达到4-10次，直至血液中的毒性代谢物被清除，乙酰胆碱酯酶（AChE）开始稳定恢复。 对于重度中毒，建议延长血液透析时间（数天至一周）。