血液检测方法

尽管使用特殊方法获得的数据具有不可否认的重要性，但普遍接受的患者临床检查方法也可以提供有价值的信息。

投诉

大多数患者的症状并不明确，通常仅限于全身乏力、头痛、呼吸急促、腹痛和出血。通常会出现体温升高（从低热到发热，伴有寒战和盗汗）、食欲不振和体重下降（这也是许多器官和系统疾病的常见症状）。严重贫血是血液病失血量增加的特征性表现，但通常是胃溃疡、痔疮和妇科疾病反复出血的结果。

体重下降，常伴有食欲不振，在恶性血液病（白血病、淋巴瘤）中尤为明显。有时，患者会出现味觉和嗅觉的异常变化（失常），例如，患者对粉笔、煤炭和汽油味产生强烈的兴趣，这种情况在缺铁性贫血（萎黄症）患者中较为常见。

发热是血液病本身及其感染并发症的常见表现。各种贫血症均可出现持续性低热，高热是急性白血病和淋巴肉芽肿的典型症状。此类发热通常伴有大量出汗、发冷、体重下降、明显的全身乏力和不适感。

出血症状在血液疾病中相当典型，表现为皮肤出血性皮疹、鼻出血、胃肠道出血和子宫出血。

肝脏和脾脏的显著肿大可以表现为疼痛、包膜拉伸，尤其是当器官肿大迅速发生时。

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病史

在研究疾病病史时，找出可能的病因至关重要。在这方面，应牢记，血液学变化往往是继发性的，是其他器官和系统疾病的征兆之一。应特别注意既往服用药物可能对血液学造成的影响，包括患者自行服用的止痛药、泻药和镇静剂等。

在询问家族史时，应了解患者的亲属是否患有黄疸、贫血、胆结石（遗传性溶血）；如有出血，应询问近亲是否有类似表现；确认兄弟姐妹在幼儿期死亡的事实也很重要。血友病尤其具有其男性亲属在不同世代患病的特征。

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血液检测的物理方法

体检是全面进行的，包括一般检查和个别器官和系统的研究。

由于流经毛细血管的血液性质的直接变化以及皮肤中色素的沉积，皮肤和粘膜可能会发生改变。

苍白可能由贫血引起，皮肤发红则可能由红细胞增多症引起，但短暂性苍白可能与受凉有关，而红斑则可能与经常饮酒、暴露于低温和高温等有关。贫血和红细胞增多症更可靠的体征是黏膜和甲床颜色苍白。溶血常导致皮肤和黏膜呈淡黄色。

瘀点和瘀斑是由于血管炎或血液凝固障碍引起的皮肤出血。

伴有瘙痒的抓挠痕迹是淋巴肉芽肿病的特征。

指甲形状的变化、变厚以及出现条纹都是缺铁的迹象。

口腔黏膜出现溃疡是粒细胞缺乏症的特征。白血病患者可能出现牙龈浸润、充血和出血。舌头上出现光滑的乳头状突起，可见于缺铁和恶性贫血。

淋巴结肿大常与病理过程相关。建议按顺序触诊淋巴结，从枕骨开始，然后触诊下颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、肘部和腹股沟淋巴结。触诊时应用指尖轻柔地画圈。注意淋巴结的大小、质地和酸痛感。颈部和锁骨上淋巴结肿大可能具有区域性（扁桃体炎和龋齿更常见）。位于胸部和肺根部的淋巴结可以通过放射学检查发现，而位于腹腔的淋巴结则可以通过计算机断层扫描或超声检查发现。淋巴结肿大是白血病（主要是慢性淋巴细胞白血病）以及淋巴肉芽肿的特征。

骨骼病变相当常见。骨痛既可以是全身性的（如白血病），也可以是局限性的（如骨髓瘤和骨转移）。建议触诊骨骼表面，以发现可能的病灶。

肝脏肿大可通过物理检查（触诊、叩诊）和仪器检查（超声和计算机断层扫描）来检测。肝肿大可见于白血病和溶血。

脾脏检查非常重要。检测脾脏肿大最可靠的方法是触诊。叩诊的准确性较低（参见肝脏疾病章节）。正常情况下，脾脏无法触诊。检查时需注意脾脏的大小、硬度和疼痛程度。严重脾肿大时，脾脏下极可能突出至左肋弓下方很远。有时建议同时在右侧和背部进行脾脏触诊。

在腹部左上象限，可触及与其他器官（肾脏、肝左叶、胰腺、结肠）相关的结构。有时难以将其与脾脏区分开，在这种情况下，应使用超声和其他仪器方法来识别可触及的结构。

在血液病中，神经系统常常受到影响，尤其是维生素B12缺乏症、白血病和出血素质。

其他研究方法

在造血系统疾病中，采用以下特殊研究方法：一般临床血液分析，骨髓穿刺检查，淋巴结检查，脾脏检查。采用组织学、细胞化学、细胞遗传学、放射学、超声和放射性同位素研究方法。

常规血液检查包括测定血红蛋白含量、红细胞数量、其他指标（通常包括白细胞和血小板），计算白细胞公式，并测定血沉（ESR）。此外，还可以通过测定网织红细胞数量来补充此项分析。

通常检查的是毛细血管血，通过刺破左手无名指肉体获取，或从尺静脉采血。使用划痕针，清洗后煮沸消毒或在180°C的干燥箱中放置2小时进行消毒。

用浸有酒精的棉签擦拭注射部位的皮肤，然后用乙醚擦拭。注射深度最好为2-3毫米。

建议早晨空腹抽血。但如有必要，也可以在一天中的任何时间进行血液检查。

专门的出版物详细讨论了确定血红蛋白水平、计数红细胞、白细胞、血小板和白细胞计数的方法，包括使用特殊电子计数器（Celloscope、Coulter）计数这些粒子的现代方法的描述。

尽管外周血检测非常重要，但必须强调的是，全血细胞计数的结果应该与所有其他临床数据结合进行评估，特别是在对患者进行动态监测期间。

血液中红细胞数量增多（红细胞增多症）可能是短期的（例如，在山区进行高强度体力劳动时），也可能是长期的（例如，慢性肺功能不全、先天性心脏缺陷、红血病、肾脏肿瘤）。通常，在这两种情况下，都会观察到血红蛋白含量的升高。

贫血（尤其是在严重溶血、出血时）以及急性和慢性感染（流感、败血症等）、慢性肾功能衰竭，当然还有各种药物（氯霉素、细胞抑制剂等）的影响下，红细胞数量和血红蛋白水平都会下降。在许多这些情况下，可以注意到网织红细胞数量的变化；再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血和白血病时网织红细胞减少；溶血、急性出血后贫血时网织红细胞增多；临床上感兴趣的是在恶性贫血的情况下，在服用维生素B ₁₂几天后动态观察时出现明显的网织红细胞增多（治疗第7-10天出现网织红细胞危象）。

红细胞成熟度不足的一个表现是红细胞中出现所谓的嗜碱性颗粒，这在铅中毒引起的贫血中尤为常见。在红细胞生成障碍的情况下，外周血中可能存在红细胞核（即正常幼红细胞）。

红细胞形态学变化具有重要的临床意义，这些变化通常表现为大小不一的红细胞（红细胞大小不均），有时伴有形状改变（异形红细胞症），以小红细胞为主（小红细胞症），大红细胞（大红细胞症）占主导地位（小红细胞症小于6微米，大红细胞症大于8微米，正常红细胞平均直径为7.2微米）。测定红细胞直径可以以所谓的普莱斯-琼斯曲线的形式，以大小为单位绘制红细胞分布图，从而清晰地揭示小红细胞症和大红细胞症。通常，这些情况会伴有红细胞中血红蛋白含量的变化，该变化由显色指数决定（或者越来越普遍地由红细胞中血红蛋白的重量含量决定 - 即1升血液中血红蛋白含量与等体积红细胞数量的比率，一个红细胞通常含有27-33 ng血红蛋白）。小红细胞症显示一个红细胞中的血红蛋白含量减少，而大红细胞症显示一个红细胞中的血红蛋白含量增加。因此，最常见的缺铁性贫血通常伴有小红细胞症和一个红细胞中血红蛋白含量的降低。

确定红细胞体积和血浆体积之间的比率非常重要——这个指标叫做血细胞比容，或者叫血细胞比容。人们发明了专门的离心机，在其中放置一个血细胞比容管。通过研究，可以确定血液中哪一部分是由红细胞组成的。使用借助 Coulter 和 Celloskop 设备的电子自动方法，可以同时测量血细胞比容，计算红细胞的平均体积和红细胞的总量，然后根据血液的体积确定血细胞比容。当血液变稠时（伴随呕吐、腹泻或其他大量液体流失的情况），由于血浆量减少，红细胞体积会增加。

白细胞的研究结果具有重要的临床意义——白细胞的总数及其各个形式的百分比。

白细胞总数的变化，无论是上升（白细胞增多症）还是下降（白细胞减少症，白细胞减少症），本身都是重要的诊断标志，其值会随着重复的血液检查而增加（这些变化的增加肯定表明过程的进展）。但结合白细胞图 - 白细胞公式（外周血中单个白细胞的百分比）的研究尤其重要，因为白细胞比其他血液成分更早、更快地对外部和内部变化做出反应。白细胞增多是急性细菌感染的特征。在这种情况下，公式向左移动 - 年轻中性粒细胞（杆状中性粒细胞）含量增加，年轻中性粒细胞的出现表明该过程的早期阶段。中性粒细胞增多症是局部炎症过程（肺脓肿等）的特征，包括伴有组织坏死（烧伤、心肌梗死）的炎症、恶性肿瘤（腐烂期）、风湿病、内外源性中毒（尿毒症、糖尿病性酸中毒、蘑菇中毒等）、药物作用（皮质类固醇）等。尤其需要注意的是骨髓增生性疾病（慢性粒细胞白血病、红血病），这些疾病除了白细胞增多外，还会出现白细胞结构改变。类白血病反应类似于白血病的血液变化（显著的白细胞增多，伴有“年轻化”的血细胞结构），但本质上是反应性的，例如与肿瘤有关。

嗜酸性粒细胞增多症见于过敏（支气管哮喘、药物不耐受）、寄生虫感染（旋毛虫病、蛔虫病等）、皮肤病（牛皮癣、天疱疮）、肿瘤和其他疾病（结节性动脉周围炎）；嗜碱性粒细胞增多症见于骨髓白血病、红血病；在罕见疾病肥大细胞增多症中，这些细胞会浸润各种器官；单核细胞增多症见于感染性心内膜炎、结核病和全身性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）。

淋巴细胞增多是病毒和慢性细菌感染、淋巴细胞白血病和淋巴瘤的特征。

白细胞减少症是某些感染（主要为病毒感染）、电离辐射暴露、多种药物（主要为免疫抑制剂）、骨髓发育不全、自身免疫系统疾病（系统性红斑狼疮等）、器官白细胞重新分布和滞留（过敏性休克、费尔蒂综合征、各种原因的脾肿大）的特征性体征。应特别注意粒细胞缺乏症，其原因可能为骨髓毒性（放射线、细胞抑制剂）和免疫系统（系统性红斑狼疮、药物性病变）。

白细胞的质变临床意义较小。在严重感染和中毒时可观察到中性粒细胞的毒性颗粒形成。系统性红斑狼疮中可观察到LE细胞现象，包括“狼疮细胞”（LE细胞）的出现——中性粒细胞含有吞噬性均质核物质。此外，还会出现苏木精小体（核物质）和“玫瑰花结”（中性粒细胞环绕核物质形成环状结构）。

ESR 在很大程度上取决于血浆的蛋白质组成，尤其是纤维蛋白原和免疫球蛋白的含量。ESR 的加速程度取决于某些蛋白质含量的关系。当血浆中出现蛋白质（副蛋白）时，ESR 会特别明显地增加，例如骨髓瘤的典型症状。目前，副蛋白已被识别。

ESR 还受到血浆 pH 值的影响（酸中毒时 ESR 降低，碱中毒时 ESR 升高）；贫血时 ESR 升高，红细胞增多时 ESR 降低。

骨髓检查在临床实践中应用广泛。其研究材料是通过穿刺松质骨获取的，通常是上三分之一的胸骨（胸骨穿刺）或髂骨（环钻活检）。在各种情况下都需要进行这些检查：贫血，其性质尚不明确（尽管已进行各种非侵入性检查）；白血病、全血细胞减少症、肿瘤进展（以排除或确认转移）。

白细胞的细胞化学检查尤其用于识别血液中的肿瘤病变。某些类型的粒细胞在其分化的不同阶段存在颗粒差异，这一点尤为重要，使用针对膜蛋白的单克隆抗体可以有效检测，从而更容易区分淋巴细胞的亚群。患者血液中的白细胞会检测过氧化物酶、碱性磷酸酶、酯酶和其他多种酶的含量。

细胞遗传学研究旨在识别细胞染色体数量和形态的异常。因此，慢性粒细胞白血病中费城染色体的出现是众所周知的。

出血综合征的研究也很重要，因为出血发展的血液凝固障碍可能与血小板数量缺乏，血液中体液凝血因子含量的破坏导致的凝血性变化以及血管的病理性“脆弱性”有关。

出血综合征的临床表现有时能让我们推测其病因。例如，瘀点（皮肤上的小出血点）通常与血小板缺乏或血管壁损伤有关；皮下大面积出血（瘀斑）则可能提示肝病引起的凝血功能障碍；关节积血则提示血友病。

由于存在血管损伤，所以可能出现小瘀点和瘀斑，很可能是免疫复合物性质的。

嘴唇和粘膜上的毛细血管扩张可以解释咯血、肠出血、血尿。

在血液凝固过程中，由骨髓巨核细胞生成的血液循环中的血小板起着重要作用。

血小板计数是通过每1000个红细胞的血涂片来计算的。已知1微升血液中红细胞的数量，即可确定血小板计数。也可使用“Celloscope”和“Culter”等电子自动计数仪。

血小板数量减少（血小板减少症）和由此引起的出血比血小板增多症更常见，并且发生在 Werlhof 病、自身免疫、药物和放射暴露中。

血小板微循环止血状态通过Duke I出血持续时间、血凝块回缩等指标来反映。

毛细血管阻力的评估采用“夹痛症状”：夹痛部位出现出血。“止血带症状”含义类似：将眼压计袖带置于肩部，以50毫米汞柱的压力持续3分钟；阳性症状是指出现大量瘀点。

利用特殊的装置，可以研究血小板的聚集和粘附等特性。

凝血止血以全血凝血时间这一重要的凝血指标为特征。凝血酶及凝血酶原时间、凝血酶原指数等一系列指标的测定也具有重要的临床意义。

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