紧张性心绞痛：治疗

应尽可能消除可改变的风险因素。尼古丁成瘾者应戒烟：戒烟两年后，心肌梗死风险降至从未吸烟者的水平。动脉高血压的适当治疗至关重要，因为即使是轻度动脉高血压也会导致心脏负荷增加。即使体重减轻是唯一可改变的因素，通常也能减轻心绞痛的严重程度。

有时，即使是轻度左心室衰竭的治疗也能显著改善心绞痛症状。然而，洋地黄制剂有时会加重心绞痛，这可能是通过增强心肌收缩力从而增加需氧量，或通过增加动脉张力（或两者兼而有之）来实现的。显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（可通过饮食和按需药物治疗）可减缓冠心病的进展，可能逆转部分病理改变，并改善内皮功能，从而增强动脉抗应激能力。运动计划，尤其是步行，通常可以改善生活质量，降低冠心病风险，并增强对体力消耗的抵抗力。

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心绞痛药物

主要目标是减轻急性症状并预防或减轻缺血的严重程度。

一旦发生急性发作，最有效的方法是舌下含服硝酸甘油。

为预防缺血，所有确诊冠状动脉疾病或有高风险的患者均应每日服用抗血小板药物。除非有禁忌症或耐受性不佳，大多数患者均需服用β-肾上腺素能阻滞剂。部分患者需要服用钙通道阻滞剂或缓释硝酸盐来预防缺血发作。

抗血小板药物可防止血小板聚集。乙酰水杨酸与血小板不可逆结合，抑制环氧合酶和血小板聚集。氯吡格雷可阻断二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。每种药物均可降低缺血性并发症（心肌梗死、猝死）的风险，但同时使用时效果最佳。对一种药物有禁忌症的患者应同时服用另一种药物，至少服用一种。β受体阻滞剂比其他药物更能减轻心绞痛症状，预防心肌梗死和猝死。这些药物阻断心脏的交感神经兴奋，降低收缩压、心率、心肌收缩力和心输出量，从而降低心肌需氧量，增加对体力活动的抵抗力。它们还能提高发生心室颤动的阈值。大多数患者对这些药物的耐受性良好。许多β受体阻滞剂均有效。剂量选择应逐渐增加，直至出现心动过缓或副作用。对于不能接受β受体阻滞剂治疗的患者，例如患有支气管哮喘的患者，医生会给他们开具有负性变时作用的钙通道阻滞剂（例如地尔硫卓、维拉帕米）。

用于治疗缺血性心脏病的药物

药品

剂量

应用

抗血小板药物

乙酰水杨酸（阿司匹林）	对于稳定型心绞痛： 每日 1 次，每次 81 毫克（可溶形式）。 对于 ACS：送至急诊室时咀嚼 160-325 毫克（片剂形式），然后住院期间和出院后每天 1 次，每次 81 毫克*	所有患有冠心病或有冠心病高风险的患者，除非对乙酰水杨酸不耐受或有服用禁忌症；长期使用
氯吡格雷（主要）或噻氯匹定	75毫克，1次/天；250毫克，2次/天	与乙酰水杨酸一起使用或（在对乙酰水杨酸不耐受的情况下）作为单一疗法
糖蛋白受体 IIb/IIIa 抑制剂	静脉注射24-36小时	部分 ACS 患者，主要是接受 PCI 支架置入术的患者，以及
阿昔单抗	0.25 mg/kg推注，然后10 mcg/min	高风险不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死
依替巴肽	180 mcg/kg 推注，然后 2 mcg/kg/分钟
替罗非班	0.4 mcg/kg/分钟，持续30分钟，然后0.1 mcg/kg/分钟

β受体阻滞剂

阿替洛尔	急性期每12小时服用50毫克。长期服用50-100毫克，每日2次。	所有 ACS 患者，除对 β 受体阻滞剂不耐受或有使用禁忌症的患者外，尤其是高危患者；长期使用
美托洛尔	根据耐受情况，以 2-5 分钟的间隔注射 1-3 次 5 毫克的剂量（最多 15 毫克）；然后每 6 小时注射 25-50 毫克，从最后一次静脉注射后 15 分钟开始，持续 48 小时；然后每天 2 次 100 毫克或每天 1 次 200 毫克（由医生决定）

阿片类药物

吗啡

根据需要静脉注射2-4毫克

所有因 ACS 而出现胸痛的患者

短效硝酸盐

硝酸甘油舌下片（片剂或喷雾剂）	每4-5分钟服用0.3-0.6毫克，每日3次	所有患者 - 用于快速缓解胸痛；按需服用
硝酸甘油持续静脉给药	初始给药速度为 5 mcg/分钟，每隔几分钟增加 2.5-5.0 mcg，直到达到可耐受的速度。	部分急性冠脉综合征 (ACS) 患者：最初 24-48 小时内。心力衰竭（高血压患者除外）、广泛性前壁心肌梗死、持续性心绞痛发作、高血压（血压下降 10-20 毫米汞柱，但收缩压不超过 80-90 毫米汞柱）患者也适用。长期使用 - 适用于复发性心绞痛和持续性肺功能不全患者。

长效硝酸盐

硝酸异山梨酯	每次10-20毫克，每日2次；最高剂量可达40毫克，每日2次	患有不稳定型心绞痛且在达到最大剂量的β受体阻滞剂后仍持续发作的患者
单硝酸异山梨酯	每次20毫克，每日2次，第一次和第二次剂量间隔7小时
单硝酸异山梨酯缓释片	每日一次，每次30-60毫克，可能增至120毫克，有时高达240毫克
硝酸甘油贴剂	0.2-0.8 毫克/小时，上午 6 点至 9 点之间使用，12-14 小时后去除，以防止产生耐受性
含2％硝酸甘油的软膏（15毫克/2.5厘米软膏）	每 6-8 小时在上胸部或手臂上分布 1.25 厘米，如果无效，则增加至 7.5 厘米，用玻璃纸覆盖，8-12 小时后去除；每天一次以防止耐受性

抗血栓药物

依诺肝素钠	30 mg 静脉推注，然后 1 mg/kg q sec，持续 12 小时，最大剂量 100 mg	不稳定型心绞痛或非节段抬高型心肌梗死患者 接受替奈普酶治疗的 75 岁以下患者几乎所有 STEMI 患者（90 分钟内接受 PCI 的患者除外）；治疗持续至 PCI、CABG 或患者出院
未分级肝素钠	静脉注射 60-70 U/kg（最大剂量 5000 U），然后每小时 12-15 U/kg（最大剂量 1000 U/小时，持续 3-4 天）	不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者可以使用依诺肝素钠作为替代品。
	在开始使用阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶时，静脉注射 60 U/kg（最大剂量 4000 U），然后继续以每小时 12 U/kg（最大剂量 1000 U/小时）的速度持续 48-72 小时	STEMI 患者可以使用依诺肝素钠作为替代方案，尤其是 75 岁以上的患者（因为依诺肝素钠与替奈普酶联合使用可能会增加出血性中风的风险）
华法林	选择剂量直到INR处于2.5-3.5之内。	可以长期使用

*高剂量乙酰水杨酸不会产生更显著的抗血小板效应，反而会增加副作用的风险。依诺肝素钠优于其他低分子肝素钠。

硝酸甘油是一种强效的平滑肌松弛剂和血管扩张剂。其主要作用于外周血管床，尤其是静脉库以及冠状动脉。即使是受动脉粥样硬化影响的血管，在没有粥样斑块的地方也能够扩张。硝酸甘油可以降低收缩压，扩张体循环静脉，从而降低心肌壁张力——心肌需氧量增加的主要原因。舌下含服硝酸甘油可用于缓解心绞痛急性发作或在体力活动前预防心绞痛。通常在1.5-3分钟内即可明显缓解，5分钟后完全缓解，药效可持续长达30分钟。如果药效未完全显现，可在4-5分钟后重复服用，最多3次。患者应始终随身携带硝酸甘油片剂或气雾剂，以便心绞痛发作时快速取用。片剂应存放在密闭的玻璃容器中，避免阳光直射，以保持药效。由于硝酸甘油药效迅速丧失，建议少量保存，并经常更换新药。

如果在服用最大剂量β受体阻滞剂后心绞痛仍持续存在，则可使用长效硝酸盐（口服或透皮）。如果可以预见心绞痛发作，则可开具硝酸盐来弥补这段时间。口服硝酸盐包括硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯的活性代谢物）。其起效时间为1至2小时，持续4至6小时。缓释剂型单硝酸异山梨酯全天有效。透皮硝酸甘油贴剂已大量取代硝酸甘油软膏，主要是因为软膏使用不方便且可能弄脏衣物。贴剂缓慢释放药物，从而提供持久的药效；运动耐受性在贴剂应用4小时后增加，并持续18-24小时。硝酸盐耐受性可能主要在血浆药物浓度恒定的情况下产生。由于凌晨心肌梗死风险最高，因此在午餐时间和傍晚时分停用硝酸盐类药物是合理的，除非患者在此期间出现心绞痛发作。硝酸甘油的给药间隔时间通常为8-10小时。硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯可能需要间隔12小时。缓释型单硝酸异山梨酯似乎不会产生耐受性。

如果服用硝酸盐后心绞痛症状仍持续存在，或无法使用硝酸盐，则可使用钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂尤其适用于治疗高血压或冠状动脉痉挛。不同类型的钙通道阻滞剂具有不同的作用。二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）没有变时性作用，仅在于其负性肌力作用。短效二氢吡啶类药物可能引起反射性心动过速，并增加冠状动脉疾病患者的死亡率；因此不应用于治疗稳定型心绞痛。长效二氢吡啶类药物引起心动过速的可能性较小；它们最常与β受体阻滞剂一起使用。其中，氨氯地平的负性肌力作用最弱，可用于治疗左心室收缩功能障碍。地尔硫卓和维拉帕米是其他类型的钙通道阻滞剂，具有负性变时性和正性肌力作用。它们可以作为单一药物给予对β受体阻滞剂不耐受且左心室收缩功能正常的患者，但它们可能会增加左心室收缩功能障碍患者的心血管死亡率。

经皮冠状动脉搭桥术

当心绞痛症状在药物治疗后仍持续存在且对患者的生活质量有害，或冠状动脉解剖缺陷（通过血管造影检测）表明死亡风险高时，可考虑进行 NOVA（例如，血管成形术、支架置入术）。NOVA 和 CABG 之间的选择取决于解剖缺陷的程度和位置、外科医生和医疗中心的经验，以及（某种程度上）患者的选择。当涉及一条或两条具有合适解剖特征的血管时，通常首选 NOVA。较长或位于分支部位的缺陷通常会排除 NOVA。大多数 NOVA 采用支架置入而不是球囊扩张进行，并且随着支架技术的改进，NOVA 被用于越来越复杂的病例。该手术的风险与 CABG 相当。死亡率为 1% 至 3%；左心室支架置入的发生率为 3% 至 5%。在不到 3% 的病例中，会发生血管壁夹层，对血流造成严重阻塞，需要紧急进行 CABG。支架置入后，应在阿司匹林中添加氯吡格雷至少 1 个月，但最好是 6 至 17 个月，如果患者以前没有服用过他汀类药物，则应添加他汀类药物。大约 5% 到 15% 的支架会在几天或几周内再次狭窄，需要在原有支架内放置新支架或进行 CABG。有时，闭合的支架不会引起症状。1 年后进行的血管造影显示，在进行操作的血管中，大约 30% 的管腔几乎正常。患者可以很快恢复工作和正常身体活动，但应避免 6 周内进行剧烈工作。

冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术使用自体静脉（例如隐静脉）或（最好是）动脉部分来绕过冠状动脉的病变部分。约85%的静脉移植术后1年仍能正常运作，而高达97%的乳内动脉移植术后10年仍能正常运作。动脉也可能肥大以适应增加的血流量。冠状动脉搭桥术是左主干病变、三支血管病变或糖尿病患者的首选手术。

主动脉冠状动脉搭桥术通常在心脏停跳状态下使用体外循环机 (CPB) 进行。CPB 泵送血液并使其氧合。该手术的风险包括中风和心肌梗死。对于心脏大小正常、无心肌梗死病史、心室功能良好且无其他诱因的患者，围手术期心肌梗死的风险低于 5%，中风的风险为 2% 至 3%，死亡风险低于 1%；风险会随着年龄增长和合并其他疾病而增加。第二次主动脉冠状动脉搭桥术的手术死亡率是第一次的 3-5 倍；因此，第一次主动脉冠状动脉搭桥术的时机应选择最佳。

体外循环 (CPB) 后，约 25% 至 30% 的患者会出现认知障碍，这可能是由体外循环期间形成的微栓子引起的。认知障碍程度从中度到重度不等，可能持续数周甚至数年。为了最大程度地降低这种风险，一些医疗中心会使用非体外循环 (即非跳闸) 技术，即使用特殊装置以机械方式稳定正在接受手术的心脏部位。

如果心绞痛患者选择得当，主动脉冠状动脉搭桥术非常有效。理想的候选人应具有严重的心绞痛和局限性动脉病变，且无其他器质性心肌（内膜）病变。约85%的患者症状完全缓解或显著减轻。运动负荷试验显示，搭桥通畅与运动耐量增加呈正相关，但在某些情况下，即使搭桥闭塞，运动耐量的增加仍会持续存在。

尽管进行了主动脉冠状动脉搭桥术，缺血性心脏病 (IHD) 仍可能进展。术后近端搭桥血管的阻塞通常会加重。如果发生血栓形成，静脉桥应较早关闭；如果动脉粥样硬化导致血管内膜和中膜缓慢退化，则应较晚（数年后）关闭。乙酰水杨酸可延长静脉搭桥功能；吸烟对搭桥功能有明显的不利影响。

主动脉冠状动脉旁路移植术可改善左主干病变、三支血管病变、左心室功能不佳患者以及部分双支血管病变患者的生存率。然而，对于轻度至中度心绞痛（I 型或 II 型）或三支血管病变且心室功能良好的患者，主动脉冠状动脉旁路移植术仅能略微改善生存率。对于单支血管病变患者，药物治疗、NOVA 治疗和主动脉冠状动脉旁路移植术的效果相当。左主干和近端左前降支病变除外，这些情况血运重建效果更佳。2 型糖尿病患者接受主动脉冠状动脉旁路移植术的预后也优于接受 PCI 治疗的患者。

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