胃食管反流病（GERD）--保守疗法

治疗的成功不仅在于充分的药物矫正，还在于改变患者的生活方式和饮食习惯。

针对患者特定生活方式的建议：

• 睡眠期间身体姿势的变化；
• 营养变化；
• 戒烟；
• 戒除酒精；
• 如果有必要的话，减肥；
• 拒绝服用诱发 GERD 的药物；
• 避免增加腹内压的负荷、穿束身衣、绷带和紧身腰带、双手举起8-10公斤以上的重物、需要向前弯曲躯干的工作、需要腹部肌肉过度劳累的体育锻炼。

为了恢复横膈膜的肌肉张力，建议进行不弯曲躯干的特殊锻炼。

睡眠时避免完全水平睡姿有助于减少反流发作的次数和持续时间，因为重力会增强食管清洁。建议患者将床头抬高 15厘米 。

建议进行以下饮食改变：

• 要避免晚上暴饮暴食和吃零食；
• 吃完饭后躺下；
• 进食后，避免弯腰、躺下；
• 富含脂肪的食物（全脂牛奶、奶油、肥鱼、鹅肉、鸭肉、猪肉、肥牛肉、羊肉、蛋糕、糕点）、含咖啡因的饮料（咖啡、浓茶或可乐）、巧克力、含薄荷和胡椒的产品（所有这些都会降低下食道括约肌的张力）；
• 柑橘类水果和西红柿、油炸食品、洋葱和大蒜，因为它们对敏感的食道粘膜有直接刺激作用；
• 限制黄油和人造黄油的消费；
• 建议每天吃3-4顿饭，饮食中蛋白质含量高，因为蛋白质食物可以增加下食道括约肌的张力；
• 最后一餐——睡前不少于3小时，饭后散步30分钟。
• 睡觉时将床头抬高；避免增加腹内压的负荷：不要穿紧身衣服和紧身腰带、束身衣，不要双手举起超过8-10公斤的重物，避免与腹部肌肉过度紧张有关的体力活动；戒烟；保持正常体重；

为了预防起见，建议服用GV Dibizhevoy推荐的鸡尾酒，持续2-3周：0.5升奶油或发酵烘焙牛奶+一个鸡蛋打发的蛋白+75毫升3%单宁。每日饮用8-10次，饭前饭后用吸管小口啜饮几口。

避免服用降低下食道括约肌张力的药物（抗胆碱药、三环类抗抑郁药、镇静剂、安定剂、钙拮抗剂、β-激动剂、含有左旋多巴胺的药物、麻醉剂、前列腺素、孕酮、茶碱）。

大多数情况下，治疗应在门诊进行。治疗应包括一般措施和针对性的药物治疗。

住院指征

疾病复杂病例以及药物治疗无效时，可进行抗反流治疗。药物治疗无效时，以及出现食管炎并发症（如Barrett食管狭窄、出血）时，可进行内镜或手术干预（胃底折叠术）。

药物治疗

包括使用促动力剂、抗分泌剂和抗酸剂。

胃食管反流病治疗药物简述：

1.抗酸药

作用机理：中和盐酸，灭活胃蛋白酶，吸附胆汁酸和溶菌素，刺激碳酸氢盐的分泌，具有细胞保护作用，改善食管清洁和胃的碱化，有助于增加下食管括约肌的张力。

治疗胃食管反流病，最好使用液体形式的抗酸药。最好使用条件性不溶性（非全身性）抗酸药，例如含非吸收性铝和镁的抗酸药、抗酸药（Maalox、Phosphalugel、Gastal、Rennie），以及含有消除胀气症状物质的抗酸药（Protab、Daigin、Gestid）。

在种类繁多的抗酸药物中，最有效的药物之一是抗酸药（Maalox）。它的特点是剂型多样、酸中和能力强，并且由于结合胆汁酸、细胞毒素和溶血卵磷脂，激活前列腺素和糖蛋白的合成，具有细胞保护作用，刺激碳酸氢盐和保护性黏多糖的分泌，几乎完全没有副作用，而且口感宜人。

应优先考虑第三代抗酸药，例如托帕坎 (Topalkan)、盖胃平 (Gaviscon)。这些药物含有：胶体氧化铝、碳酸氢镁、水合硅酸酐和海藻酸。托帕坎溶解后会形成泡沫状抗酸悬浮液，不仅可以吸附盐酸，还可以在食物和液体层上方积聚，并在发生胃食管反流时进入食道，从而起到治疗作用，保护食道黏膜免受胃内容物的侵蚀。托帕坎的处方为每日3次，每次2片，饭后40分钟服用，晚上服用。

2. 促动力剂

这些药物的药理作用包括增强幽门运动，从而加速胃内容物的排泄，增加下食管括约肌的张力，减少胃食管反流次数和胃内容物与食管粘膜的接触时间，改善食管清洁并消除胃排空延迟。

该类药物中最早出现的药物之一是中枢多巴胺受体阻滞剂甲氧氯普胺（Cerucal，Reglan）。它能促进胃肠道乙酰胆碱的释放（刺激胃、小肠和食道的蠕动），并阻滞中枢多巴胺受体（作用于呕吐中枢和胃肠蠕动调节中枢）。甲氧氯普胺能增强下食道括约肌的张力，加速胃排空，对食道清除有积极作用，并减少胃食管反流。

甲氧氯普胺的缺点是中枢作用不良（头痛、失眠、乏力、阳痿、男性乳房发育、锥体外系疾病增多）。因此，不宜长期使用。

该类药物中较为成功的一种是吗丁啉（多潘立酮），它是一种外周多巴胺受体拮抗剂。吗丁啉作为促动力药的有效性不高于甲氧氯普胺，但该药物不会穿透血脑屏障，几乎没有副作用。吗丁啉的处方为每日3次，每次1片（10毫克），餐前15-20分钟服用。作为单一疗法，它可以用于I-II度GERD患者。值得注意的是，吗丁啉不能与抗酸剂同时服用，因为其吸收需要酸性环境，也不能与中和吗丁啉作用的抗胆碱能药物同时服用。治疗GERD最有效的药物是普瑞普思（西沙必利、Coordinax、Peristil）。它是一种胃肠道促动力药，不具有抗多巴胺能特性。其作用机制基于胆碱能对胃肠道神经肌肉系统的间接作用。普瑞普思可增强食管下食管张力，增强食管收缩幅度，加速胃内容物的排出。同时，该药物不会影响胃液分泌，因此普瑞普思与抑酸药物联合使用，是治疗反流性食管炎的最佳选择。

许多其他药物的促动力潜力正在研究中：善宁、亮丙瑞林、肉毒杆菌以及通过血清素受体 5-HT ₃和 5-HT ₄起作用的药物。

3. 抗分泌药物

GERD的抑酸治疗旨在减少酸性胃内容物对食管黏膜的损害作用。H2-组胺受体阻滞剂和质子泵抑制剂常用于GERD的治疗。

_{4. H2-}组胺受体阻滞剂

目前，有 5 类 H2 受体阻滞剂_：西咪替丁（第 1 代）、雷尼替丁（第 2 代）、法莫替丁（第 3 代）、尼扎替丁（Axid）（第 4 代）和罗沙替丁（第 5 代）。

最广泛使用的药物是雷尼替丁（Ranisan、Zantac、Ranitin）和法莫替丁（Quamatel、Ulfamid、Famosan、Gastrosidin）。这些药物能有效减少基础胃酸、夜间胃酸、食物刺激和药物刺激引起的胃酸分泌，并抑制胃蛋白酶的分泌。如果可能，应优先考虑法莫替丁，因为它选择性更高、剂量更低，作用时间更长，并且没有雷尼替丁固有的副作用。法莫替丁的疗效是西咪替丁的40倍，是雷尼替丁的8倍。单次服用40毫克，即可减少夜间胃酸分泌94%，基础胃酸分泌95%。此外，法莫替丁还能通过增加血流量、碳酸氢盐生成、前列腺素合成和促进上皮修复来刺激黏膜的保护作用。 20毫克法莫替丁的药效持续时间为12小时，40毫克为18小时。治疗胃食管反流病（GERD）的推荐剂量为每日40-80毫克。

5.质子泵抑制剂

质子泵抑制剂是目前公认的最强效的抑酸药物。这类药物几乎没有副作用，因为它们的活性形式仅存在于壁细胞中。这类药物的作用是抑制胃壁细胞中 Na ⁺ /K ⁺ -ATPase 的活性，从而阻断 HCI 分泌的最后阶段，同时几乎 100% 抑制胃中盐酸的产生。目前已知这类药物有 4 种化学品种：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。质子泵抑制剂的前身是奥美拉唑，最初由瑞典阿斯特拉公司注册为 Losek 药物。单剂量 40 毫克奥美拉唑可完全阻断 HCI 的形成长达 24 小时。泮托拉唑和兰索拉唑的用量分别为 30 毫克和 40 毫克。雷贝拉唑类药物 Pariet 尚未在我国注册；临床试验正在进行中。

奥美拉唑（Losec、Losek-maps、Mopral、Zoltum等）40毫克剂量可治愈85%-90%患者的食管糜烂，包括对组胺H2受体阻滞剂治疗无效的患者_{。奥美拉唑尤其适用于II-IV期胃食管反流病（GERD）患者。对照研究表明，与常规剂量或双倍剂量的H2受体}阻滞剂相比，奥美拉唑可更早地缓解GERD症状，并提高治愈率，这与更大程度地抑制胃酸分泌有关。

近期，阿斯特拉公司生产的洛赛克（Losec）的改良剂型“洛赛克-maps”已上市。其优势在于不含过敏原和填充剂（乳糖和明胶），体积比胶囊小，并覆有特殊外壳，方便吞咽。该药物可溶于水，必要时可用于鼻咽管患者。

目前，一类新型抗分泌药物正在研发中，它们不抑制质子泵，而仅阻止Na ⁺ /K ⁺ -ATPase的移动。这类新药的代表是ME-3407。

6.细胞保护剂。

米索前列醇（Cytotec，Cytotec）是PG E2的合成类似物。它对胃肠粘膜具有广泛的保护作用：

• 降低胃液酸度（抑制盐酸和胃蛋白酶的分泌，减少氢离子通过胃粘膜的逆向扩散；
• 增加粘液和碳酸氢盐的分泌；
• 增强粘液的保护性能；
• 改善食管黏膜的血流。

米索前列醇的处方剂量为每天 4 次，每次 0.2 毫克，通常用于治疗 III 期胃食管反流病。

维特尔（Sucralfate）是硫酸化蔗糖（二糖）的铵盐。它通过形成化学复合物来加速食管胃十二指肠黏膜糜烂和溃疡性缺损的愈合，该复合物在糜烂和溃疡表面形成保护屏障，并阻止胃蛋白酶、胃酸和胆汁的作用。它具有收敛性。处方剂量为每日4次，每次1克，两餐之间服用。Sucralfate与抗酸药物应间隔一段时间服用。

对于十二指肠内容物反流至食管引起的胃食管反流（碱性胆汁反流变异型），常见于胆结石患者，夜间服用250毫克无毒熊去氧胆酸（Ursofalk）可获得良好效果，本例中与Koordinax合用。也可使用考来烯胺（一种铵阴离子交换树脂，一种非吸收性聚合物，可与胆汁酸结合，形成强复合物，并随粪便排出）。每日服用12-16克。

动态观察所检测到的 GERD 分泌、形态和微循环障碍，证实了目前提出的各种胃食管反流病药物纠正方案。

最常见的是（AA Sheptulin）：

• “阶梯式递增”治疗方案，即在疾病的不同阶段开具不同强度的药物和组合。因此，在第一阶段，治疗的重点是改变生活方式，并在必要时服用抗酸剂。如果临床症状持续存在，则在第二阶段开具促动力药或H2-组胺受体阻滞剂_。如果此类治疗无效，则在第三阶段使用质子泵抑制剂或H2-受体阻滞剂和促动力药的组合_（在特别严重的病例中，质子泵阻滞剂和促动力药的组合）；
• “降阶梯式”治疗方案是指初始使用质子泵抑制剂，在达到临床疗效后过渡到H2受体阻滞剂或促动力药_。对于病情严重、食管黏膜糜烂和溃疡性改变明显的患者，建议采用此类方案。

考虑到GERD的发展阶段的药物治疗选择（P.Ya. Grigoriev）：

1. 对于无食管炎的胃食管反流，口服吗丁啉或西沙必利，连服10天，每次10毫克，每日3次，与抗酸药合用，饭后1小时服用15毫升，每日3次，第4次睡前服用。
2. 对于一级反流性食管炎，可口服H2受体阻滞剂_：雷尼替丁150毫克，每日2次，或法莫替丁20毫克，每日2次，疗程6周（每种药物均应早晚各服用一次，间隔12小时）。6周后，如果病情缓解，则停药。
3. 对于二级反流性食管炎，建议服用雷尼替丁300毫克，每日两次，或法莫替丁40毫克，每日两次，或奥美拉唑20毫克，午餐后（下午2-3点）服用，疗程为6周。6周后，如果症状缓解，则停药。
4. 对于 III 级反流性食管炎，需口服奥美拉唑 20 毫克，连续 4 周，每天 2 次，早晚各一次，两次之间必须间隔 12 小时；然后，若无症状，则继续每天服用奥美拉唑 20 毫克或另一种质子泵抑制剂 30 毫克，每天 2 次，持续长达 8 周；之后，改为服用维持半剂量的 H2-组胺受体阻滞剂，_持续一年。
5. 对于IV级反流性食管炎，建议口服奥美拉唑20毫克，每日2次，早晚各一次，每次间隔12小时，疗程8周；或服用其他质子泵抑制剂，每次30毫克，每日2次。症状缓解后，可改用H2-_组胺阻滞剂长期服用。对于难治性GERD，其他治疗方法包括服用硫糖铝（Venter，Sukratgel），每次1克，每日4次，餐前30分钟服用，疗程1个月。

G.Tytgat建议在治疗胃食管反流病时应遵循以下规则：

• 轻度疾病（反流性食管炎0-1级）需要特殊的生活方式，必要时服用抗酸剂或H2_受体阻滞剂；
• 中度严重程度（反流性食管炎 II 级），在持续坚持特殊的生活方式和饮食的同时，需要长期使用 H2 受体阻滞剂与促动力药或质子泵抑制剂_{联合使用；}
• 对于严重病例（III 级反流性食管炎），应联合使用 H2 受体阻滞剂_和质子泵抑制剂，或使用大剂量 H2 受体阻滞剂_{和促动力药；}
• 保守治疗无效或反流性食管炎形式复杂者均有手术治疗的指征。

鉴于导致下食管括约肌自发松弛增加的主要原因之一是胃食管反流病 (GERD) 患者的神经质水平增加，因此，对患者进行人格特征评估并纠正已发现的疾病显得尤为重要。为了评估经 pH 测定确诊为病理性胃食管反流的患者的人格特征，我们使用计算机改良的 Eysenck、Shmishek、MMPI、Spielberger 问卷和 Luscher 色彩测试进行心理测试，这使我们能够确定胃食管反流的性质和严重程度与个人人格特征的依赖关系，并据此制定有效的治疗方案。因此，不仅可以缩短治疗时间，还可以显著提高患者的生活质量。在标准治疗的基础上，根据确诊的焦虑或抑郁人格类型，给患者开具Eglonil 50毫克，每日3次或Grandaxin 50毫克，每日2次，Teralen 25毫克，每日2次，以改善疾病的预后。

妊娠期胃食管反流病的治疗

已证实，胃食管反流病 (GERD) 的主要症状——烧心——在 30-50% 的孕妇中出现。大多数（52%）孕妇在妊娠早期会出现烧心。GERD 的发病机制与基础状态下食管下食管 (LES) 血压过低、腹内压升高以及胃排空功能减慢有关。该病的诊断基于临床数据。内镜检查（如有必要）被认为是安全的。改变生活方式在治疗中尤为重要。在下一阶段，可添加“非吸收性”抗酸剂（抗酸药、磷酸盐凝胶、硫糖铝等）。考虑到硫糖铝（Venter）可能引起便秘，因此使用抗酸药更为合理。如果治疗无效，可_使用H2 受体阻滞剂，例如雷尼替丁或法莫替丁。

尼扎替丁不宜在妊娠期使用，因为实验显示该药物具有致畸特性。根据实验数据，奥美拉唑、甲氧氯普胺和西沙必利也不宜使用，尽管有个别报告称在妊娠期使用它们有效。

胃食管反流病的抗复发治疗

目前，GERD 的抗复发治疗（永久性疗法）有几种选择：

• 每天两次服用全剂量的H2_{受体阻滞剂（雷尼替丁 150 毫克，每天 2 次，法莫替丁 20 毫克，每天 2 次，尼扎替丁 150 毫克，每天 2 次）。}
• 质子泵抑制剂治疗：早上空腹服用奥美拉唑（Losec）20毫克。
• 服用促动力药：西沙必利（Coordinax）或吗丁啉，剂量为病情加重期间剂量的一半。
• 长期使用非吸收性抗酸剂（Maalox、Phosphalugel 等）治疗。

最有效的抗复发药物是早晨空腹服用20毫克奥美拉唑（88%的患者在治疗6个月后仍能维持缓解）。相比雷尼替丁和安慰剂，这一数字分别为13%和11%，这使得人们对长期使用雷尼替丁进行胃食管反流病（GERD）抗复发治疗的可行性产生怀疑。

一项回顾性分析显示，196例II期GERD患者长期持续使用小剂量Maalox悬浮液（每日4次，每次10毫升，酸中和能力108毫当量），该方案具有相当高的抗复发效果。持续治疗6个月后，82%的患者病情得以缓解。无患者出现副作用而被迫停止长期治疗。未获得关于体内磷缺乏情况的数据。

美国专家估算，五年完整的抗反流治疗费用超过6000美元。同时，即使停用最有效的药物及其组合，也无法获得长期缓解。据国外学者研究，停止抗反流治疗6个月后，50%的患者会出现GERD症状复发，12个月后，87-90%的患者会出现复发。外科医生普遍认为，对GERD进行充分的外科手术治疗是有效且经济的。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]