胃切除术后疾病

根据文献资料，35%-40%接受胃切除术的患者会出现术后疾病。这些疾病最常见的分类是Alexander-Williams分类（1990），根据该分类主要分为以下三类：

1. 由于切除幽门部分导致胃排空受损，因此胃内容物和食物食糜的运输绕过十二指肠。
2. 由于切除大部分胃部而导致的代谢紊乱。
3. 手术前易患的疾病。

胃排空受损

倾倒综合征

倾倒综合征是由于胃失去储存功能，导致食物不协调地流入小肠。

倾倒综合征分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征，早期倾倒综合征发生在进食后立即发生或进食后 10-15 分钟，晚期倾倒综合征发生在进食后 2-3 小时。

早期倾倒综合征

早期倾倒综合征的发病机制是未充分处理的食物食糜快速进入空肠。这会导致空肠起始段渗透压过高，从而导致液体从血液流入小肠腔，造成低血容量。反过来，低血容量又会引起交感肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺进入血液。在某些情况下，副交感神经系统可能会出现显著兴奋，同时乙酰胆碱、血清素和激肽也会进入血液。这些异常会导致早期倾倒综合征的临床表现。

早期倾倒综合征的主要临床表现：

• 进食后不久突然出现全身无力、恶心、严重头晕和心悸；
• 出汗；
• 皮肤苍白或相反，皮肤发红；
• 心动过速（较少见 - 心动过缓）;
• 血压下降（这种情况最常见，但也可能升高）。

这些症状通常在吃大量食物后出现，尤其是含有甜食的食物。

晚期倾倒综合征

晚期倾倒综合征的发病机制包括：过量食物（尤其是富含碳水化合物的食物）被倾倒至小肠，碳水化合物被吸收入血，导致高血糖症，过量胰岛素进入血液，随后引发低血糖症。迷走神经张力增高以及十二指肠内分泌功能丧失是胰岛素过量进入血液的重要原因。

主要临床表现：

• 明显的饥饿感；
• 出汗；
• 头晕，有时昏厥；
• 手臂和腿部颤抖，尤其是手指；
• 复视；
• 面部皮肤发红；
• 心跳；
• 肚子咕咕叫；
• 有排便冲动或排便次数频繁；
• 血糖水平下降；
• 发作结束后，会出现严重的疲劳和嗜睡感。

倾倒综合征的严重程度分为三个等级：

• 轻度以进食甜食、奶制品后出现阵发性、短期性乏力症状为特征；患者一般状况良好；
• 中度严重程度——每次食用甜食和奶制品后，上述症状都会自然出现，并持续很长时间；患者的一般状况可能会受到影响，但没有出现工作能力的急剧限制或体重下降；
• 严重程度——表现为症状非常明显，全身状况严重紊乱，体能急剧下降，体重下降，蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和维生素代谢紊乱。

随着手术后时间的延长，倾倒综合征的症状会减轻。[ 1 ]，[ 2 ]，[ 3 ]，[ 4 ]，[ 5 ]，[ 6 ]

切除后反流性胃炎

术后反流性胃炎的病因是肠内容物随胆汁反流至胃部。胆汁对胃黏膜有损害作用，而胃远端切除后胃泌素分泌停止也加剧了胆汁对胃黏膜的损害。根据Bilroth-II指南，术后反流性胃炎在胃切除术后更易发生。

反流性胃炎的临床表现为上腹部隐痛、口苦口干、嗳气、食欲不振。FEGDS表现为残胃黏膜萎缩，伴有炎症征象。

胃切除术后反流性食管炎

反流性食管炎是由于贲门闭锁功能不足引起的。通常情况下，还会合并反流性胃炎。在这种情况下，肠内容物与胆汁混合，被反流到食管，引起碱性反流性食管炎。其表现为胸骨后疼痛或烧灼感，以及胃灼热感。这些症状通常在进食后出现，但可能与进食无关。口干、口苦、食物卡在喉咙的感觉以及异物感常常令人不适。反流性食管炎的诊断需要食管镜检查。在某些情况下，反流性食管炎可能并发食管狭窄。

传入环路综合征

传入袢综合征的特征是食糜淤滞，并混合有胃、十二指肠内容物和胆汁在传入袢内。

最常见的是慢性传入袢综合征，通常由十二指肠及传入袢运动障碍或该区域粘连引起。

传入袢综合征的严重程度分为三个等级：

• 轻度表现为罕见、不持续性反流，进食后呕吐胆汁。患者一般情况无明显损害。
• 中度严重程度的特征是进食后右季肋部和上腹部出现疼痛和明显的沉重感，经常发生呕吐胆汁，之后疼痛可能会减轻，但并非总是如此。

患者主观上对呕吐的耐受力较差，经常不吃饭；体重和体能下降。

• 重度表现为进食后频繁剧烈呕吐，上腹部及右季肋部剧烈疼痛。呕吐物伴随大量胆汁、胰液丢失，导致肠道消化功能障碍，体重下降。患者一般状况明显受损，劳动能力受限。

传入袢综合征通常在手术后第一年内发生。

在传入袢综合征的诊断中，病史和胃肠道的透视检查起着重要作用。在这种情况下，可以确定造影剂在空肠传入袢和十二指肠残端的长期存在。

外展肌环综合征

传出袢综合征是指粘连过程导致传出袢通畅性受损。其主要症状包括反复呕吐（几乎每次进食后发生，且通常与食物无关）、进行性体重下降以及严重脱水。因此，传出袢综合征的临床表现与高位肠梗阻相符。

小胃综合征

约8%接受胃切除术的患者会出现小胃综合征，其病因是胃容量减少。其临床表现为胃上部明显沉重感，即使少量进食后仍感觉胃部饱胀。常伴有上腹部隐痛、恶心、嗳气，甚至呕吐。FGDS通常提示残胃胃炎。

随着手术后时间的延长，小胃综合征的临床症状会减少。

因切除大部分胃而导致代谢紊乱

胃切除术后代谢紊乱最显著的表现是术后营养不良。其发生是由于切除的胃和肠的运动和分泌功能受损，胆汁和胰液分泌受损，形成吸收不良综合征和消化不良。术后营养不良的特征是全身无力、体力下降、皮肤干燥、体重明显下降、贫血、低蛋白血症、低胆固醇血症。电解质紊乱非常典型：低钙血症、低钠血症、低氯血症。一些患者会出现低血糖。肠道钙吸收受损会导致骨骼、关节疼痛，并可能发展为骨质疏松症。如果严重缺钙，则会出现低钙性手足搐搦症。严重的术后营养不良易患肺结核。

手术前易患的疾病

消化性溃疡吻合术

吻合口消化性溃疡的发生是由于术后残胃中仍保留有胃泌素分泌细胞，从而刺激了胃的分泌功能。酸性胃内容物进入空肠，导致吻合口消化性溃疡的发生。胃酸生成功能的保留是由于切除量不足以及胃底保留了胃泌素分泌细胞。术前患有十二指肠溃疡且胃分泌功能亢进的患者容易发生吻合口消化性溃疡。

仅在未进行迷走神经切断术的经典胃切除术中才观察到胃泌素分泌细胞的保存。

吻合口消化性溃疡的主要症状有：

• 上腹部或左上腹部剧烈、持续性疼痛，并放射至左肩胛骨或背部；
• 严重胃灼热；
• 呕吐（间歇性综合征）。

吻合口消化性溃疡可通过纤维胃镜和胃透视检查轻松发现。吻合口消化性溃疡常合并出血和渗透（渗透至空肠系膜、横结肠、胰体尾）。

胃残端发生溃疡的情况极其罕见。

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残胃癌

根据Bilroth-II，胃切除术后残胃癌的发生率高于Bilroth-I，后者与胆汁反流至胃有关。厌氧菌群将食物中的硝酸盐转化为致癌的亚硝胺，在残胃癌的发生发展中也起着一定的作用。残胃癌平均在胃切除术后20-25年发生，但也可能更早。肿瘤通常位于胃肠吻合口区域，然后沿胃小弯向贲门部蔓延。

残胃癌的主要症状有：

• 上腹部持续疼痛；
• 进食后上腹部有明显的沉重感，嗳气很重；
• 食欲下降或完全丧失；
• 患者逐渐消瘦；
• 日益虚弱；
• 出现贫血；
• 格雷格森的反应始终是积极的。

残胃癌的形态为息肉或溃疡。为了早期诊断残胃癌，及时进行FGDS（胃癌筛查）并进行胃黏膜活检至关重要。

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切除术后，患者应接受门诊观察，并每年接受1-2次FEGDS检查。以后，当出现“胃部”不适或症状加剧时，需进行FEGDS检查。

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