胃和十二指肠疾病的 X 射线征兆

由于“胃”不适（消化不良症状、腹痛、食欲不振等）的发生率较高，因此胃部X光检查的适应症非常广泛。怀疑有消化性溃疡、肿瘤、胃酸过多、贫血的患者，以及因某种原因未能切除的胃息肉患者，均需进行X光检查。

慢性胃炎

在胃炎的诊断中，主要依靠患者的临床检查，并结合内镜检查和胃活检。只有通过对胃黏膜进行组织学检查，才能确定病变的形态、范围以及病变的深度。同时，对于萎缩性胃炎，X射线检查的效率和可靠性与纤维胃镜检查相当，仅次于活检显微镜检查。

X射线诊断基于一系列X射线征象及其与一系列临床和实验室数据的比较。必须综合评估胃的薄层、褶皱和功能。

最重要的是确定乳晕的状况。通常情况下，乳晕呈细网状（颗粒状）细小凹陷。乳晕形状规则，主要为椭圆形，边界清晰，并由浅而窄的凹槽限定；凹槽直径为1至3毫米不等。结节性，尤其是粗结节性乳晕是慢性胃炎的特征。结节性乳晕呈不规则圆形，直径为3至5毫米，并由窄而深的凹槽限定。粗结节性乳晕的特点是乳晕较大（超过5毫米），呈不规则多边形。乳晕之间的凹槽较宽，且并不总是清晰可见。

胃皱襞的改变特异性较低。慢性胃炎患者，胃皱襞压实，触诊时形态略有改变，有时呈直线状或强烈扭曲，有时在皱襞脊部可见小糜烂或息肉样改变。同时可发现胃功能异常。病情加重时，空腹状态下胃内充满液体，胃张力增高，胃蠕动加深，可出现胃窦痉挛。病情缓解时，胃张力降低，胃蠕动减弱。

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胃和十二指肠消化性溃疡

放射线照相在识别溃疡及其并发症方面起着重要作用。

在对胃溃疡和十二指肠溃疡患者进行X射线检查时，放射科医生面临三项主要任务。第一项是评估胃和十二指肠的形态状态，主要是发现溃疡缺损并确定其位置、形状、大小、轮廓以及周围黏膜的状态。第二项是检查胃和十二指肠的功能：发现溃疡病的间接征象，确定疾病的分期（恶化、缓解），并评估保守治疗的有效性。第三项是识别溃疡病的并发症。

消化性溃疡病的形态学变化是由溃疡本身和伴随的胃十二指肠炎引起的。胃炎的体征如上所述。微环境被认为是溃疡的直接症状。该术语指的是充满溃疡坑的对比肿块的阴影。溃疡轮廓可以从侧面看到（这种微环境称为轮廓微环境），也可以在粘膜褶皱的背景下看到整个正面（在这些情况下，他们称之为浮雕上的微环境或浮雕微环境）。轮廓微环境是胃或十二指肠球阴影轮廓上的半圆形或尖状突起。微环境的大小通常反映溃疡的大小。小微环境在荧光透视下无法区分。为了检测它们，需要对胃和球进行有针对性的 X 光检查。

胃部双重造影检查可发现小的浅表溃疡 - 糜烂。这些溃疡最常位于胃窦和幽门前区，呈圆形或椭圆形肿块，中心点处有造影团块聚集。

溃疡可小可大，直径最大可达0.3厘米；可中可大，直径最大可达2厘米；可大可小，直径可达2-4厘米；可巨大，直径超过4厘米。溃疡的形状可以是圆形、椭圆形、狭缝状、线形、尖形或不规则形。小溃疡的轮廓通常光滑清晰。大溃疡的轮廓由于肉芽组织增生、黏液积聚和血凝块而变得不规则。在溃疡底部可见小凹陷，反映溃疡边缘黏膜水肿和浸润。

胃壁凹陷表现为胃或胃球内表面持续存在圆形或椭圆形的造影剂肿块。肿块周围有一层浅色、无结构的边缘——黏膜水肿区。在慢性溃疡中，胃壁凹陷可能形状不规则，轮廓不均匀。有时可见黏膜皱褶与溃疡缺损处汇合。

由于胃壁龛水平的溃疡瘢痕形成，胃或胃球轮廓会变直并略微缩短。有时，rubi 突起会达到显著程度，从而导致相应部位的胃或胃球出现严重变形，有时甚至会呈现怪异的形状。幽门管或胃球底部的溃疡瘢痕形成可导致幽门狭窄或十二指肠狭窄。由于内容物排出障碍，胃会拉伸。空腹状态下可检测到造影剂。

消化性溃疡有许多间接的放射学症状。单独来看，这些症状本身并不能确诊溃疡，但结合起来，其重要性几乎等同于发现一个直接症状——一个隐窝。此外，间接体征的存在使得放射科医生需要特别注意寻找溃疡缺损，并进行一系列有针对性的放射检查。胃分泌功能受损的征兆是空腹时胃内有液体。这种症状最能提示十二指肠球部溃疡。当身体直立时，液体在胃中气泡的背景下形成水平。一个重要的间接症状是区域性痉挛。在胃和球部，痉挛通常发生在溃疡水平，但在另一侧。在那里，形成具有平滑轮廓的回缩。在胃中，它的形状类似于手指的末端，因此该体征得名“指尖症状”。在胃球部溃疡恶化期间，通常会出现幽门痉挛。最后，对于溃疡，可以观察到局部运动亢进的症状，表现为造影剂在溃疡区域的加速运动。该症状可通过溃疡区域壁的烦躁和运动活动增加来解释。另一个间接体征与之相关 - 在触诊与溃疡位置对应的区域时，腹壁会出现点状疼痛和局部紧张的症状。

在消化性溃疡急性期，可观察到微环境增大及其周围炎性轴管扩张。在缓解期，可观察到微环境缩小直至消失（2-6周后），胃和十二指肠功能恢复正常。需要强调的是，如果功能障碍症状持续存在，微环境消失并不意味着治愈。只有消除功能障碍才能保证治愈或至少实现长期缓解。

在消化性溃疡和慢性胃炎中，十二指肠胃反流常被观察到。为了检测它，患者需要接受动态闪烁显像。为此，患者需要静脉注射放射性药物99mTc-丁基-IDA或放射性同位素（活度为100MBq）的相关化合物。在闪烁显像中获得胆囊图像后（这些药物会随胆汁排出），患者需要食用高脂肪早餐（例如50克黄油）。在随后的闪烁显像中，可以观察到膀胱中放射性胆汁的排空情况。如果是幽门功能不全，胆汁会出现在胃腔中；如果是胃食管反流，胆汁甚至会出现在食道中。

胃憩室是一种特殊的发育异常，表现为消化道壁的囊状突出，外观似溃疡龛。3/4 的病例中，胃憩室位于食管胃连接处附近的后壁，即贲门开口附近。与溃疡不同，憩室呈规则的圆形，轮廓光滑的弓形，通常颈部结构良好。周围粘膜皱褶没有变化，部分皱褶经颈部进入憩室。憩室多见于十二指肠降部和下水平部。两者的 X 线征象相同，只是当发展为憩室炎时，突出物的轮廓变得不均匀，周围粘膜水肿，触诊疼痛。

放射方法在诊断消化性溃疡疾病并发症中起着重要作用。这主要涉及胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔。穿孔的主要症状是腹腔内存在游离气体。检查时，患者应保持被带入 X 光室的姿势。通过穿孔渗入腹腔的气体占据最高部分。当身体处于直立姿势时，气体积聚在横膈膜下；当左侧卧时，气体积聚在右侧腹腔管中；当仰卧时，气体积聚在前腹壁下。在 X 光片上，气体会形成清晰可见的阴影。当身体姿势改变时，气体会在腹腔内移动，这就是它被称为游离气体的原因。也可以通过超声检查检测到气体。

溃疡穿透至周围组织和器官有两个征象：大的微环境及其固定。穿透性溃疡常包含三层内容物：气体、液体和造影剂。

如果怀疑急性溃疡出血，通常使用紧急内镜检查。然而，X射线检查也能提供有价值的信息，如果无法进行或不适用于纤维胃十二指肠镜检查，建议进行X射线检查。出血停止后，甚至在持续出血期间，可以进行胃和十二指肠的X射线检查以及硫酸钡X射线检查，但患者应处于水平位置，且前腹壁不受压。

幽门溃疡瘢痕形成可能导致胃出口狭窄。其严重程度（代偿性、亚代偿性或失代偿性）可通过X光检查确定。

胃癌

肿瘤最初是黏膜上的癌组织岛，但随后肿瘤可能出现多种生长路径，这预先决定了小癌的放射学征象。如果肿瘤以坏死和溃疡为主，则其中心部分会相对于周围黏膜下陷——即所谓的深陷癌。在这种情况下，双重造影可显示形状不规则、轮廓不均匀的凹陷，其周围无乳晕。黏膜皱褶汇聚至溃疡处，在凹陷前方略微扩张，并在此处失去轮廓。

另一种类型的肿瘤生长主要沿黏膜向两侧扩散，并进入黏膜下层——浅表癌或扁平浸润癌，内生生长。它会导致局部凹陷改变，乳晕消失，但与深部癌不同，它没有溃疡形成，黏膜皱褶也没有向肿瘤中心汇合。取而代之的是随机分布的增厚，其上不均匀分布着造影剂团块。胃部轮廓变得不规则，呈直线状。浸润区域无蠕动。

在大多数情况下，肿瘤以结节或斑块的形式生长，逐渐向胃腔内突出，即“隆起型”（外生型）癌症。初期，肿瘤的X光图像与内生型肿瘤的X光图像差异不大，但随后会出现明显的胃影轮廓不均匀加深，不参与蠕动。随后，会形成边缘或中心充盈缺损，其形状与肿瘤向胃腔内突出的形状相符。斑块状癌症的肿瘤呈扁平状，息肉状（蘑菇状）癌症的肿瘤呈不规则的圆形，轮廓呈波浪状。

需要强调的是，在大多数情况下，放射学检查无法区分早期癌症与消化性溃疡和息肉，因此需要进行内镜检查。然而，放射学检查作为选择接受内镜检查的患者的方法非常重要。

随着肿瘤的进一步发展，可能会出现各种不同的放射影像，这些影像可能彼此不同。然而，有条件地区分此类“发展性癌症”的几种形式是可能的。大型外生肿瘤会在充满造影剂的胃阴影中产生较大的充盈缺损。缺损的轮廓不均匀，但与周围黏膜界限清晰。缺损区域的黏膜褶皱被破坏，无法观察到蠕动。

浸润性溃疡癌的“表现”有所不同。它并非表现为充盈缺损，而是黏膜的破坏和浸润。它没有正常的皱褶，而是呈现出所谓的恶性肿瘤征兆：钡剂在垫状和无结构区域之间无形地积聚。当然，受累区域的胃影轮廓不均匀，并且缺乏蠕动。

碟状（杯状）癌症的典型X线图像，即肿瘤边缘凸起，中心部分崩解。X线片显示圆形或椭圆形的充盈缺损，其中心突出一个大的凹陷——钡剂以不规则轮廓的斑点形式积聚。碟状癌症的特征是肿瘤边缘与周围黏膜的界限相对清晰。

弥漫性纤维增生性胃癌导致胃腔狭窄。在受累区域，胃腔变成狭窄的硬管状，轮廓不平整。当胃充气时，变形部分无法恢复原状。在狭窄部分与未受累部分的边界处，胃阴影轮廓上可见小凸起。肿瘤区域黏膜皱褶增厚、僵硬，然后消失。

胃肿瘤也可以通过计算机断层扫描和超声检查发现。超声图像可以突出显示胃壁增厚的区域，从而可以确定肿瘤损害的体积。此外，超声图像可以确定浸润物向周围组织的扩散情况，并检测腹腔淋巴结、腹膜后间隙、肝脏和其他腹部器官中的肿瘤转移。胃内镜超声检查可以特别清楚地确定胃肿瘤的超声征象及其对胃壁的侵袭。CT 也能很好地显示胃壁，从而可以检测到其增厚情况和其中的肿瘤。然而，早期胃癌很难通过超声和 CT 检查发现。在这种情况下，胃镜检查起着主导作用，并辅以有针对性的多处活检。

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胃良性肿瘤

X 射线图像取决于肿瘤的类型、发展阶段和生长模式。上皮性良性肿瘤（乳头状瘤、腺瘤、绒毛状息肉）起源于黏膜，并突入胃腔。最初，在乳晕之间可见一个非结构化的圆形区域，只有在胃部双重造影检查下才能看到。然后，可发现其中一个皱襞局部扩张。该皱襞逐渐增大，形成圆形或略微细长的缺损。黏膜皱襞绕过该缺损，因此不会浸润。

缺损轮廓光滑，有时呈波浪状。对比剂团块滞留在肿瘤表面的小凹陷中，形成精细的细胞结构。除非息肉发生恶性变性，否则不会影响蠕动。

非上皮性良性肿瘤（平滑肌瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等）的外观截然不同。它们主要生长于黏膜下层或肌层，不会过多地突出到胃腔内。肿瘤上方的黏膜被拉伸，导致皱褶变平或移开。蠕动功能通常得以保留。肿瘤也可导致轮廓光滑的圆形或椭圆形缺损。

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术后胃部疾病

为了及时发现术后早期并发症，例如肺炎、胸膜炎、肺不张、腹腔脓肿（包括膈下脓肿），X 射线检查必不可少。含气脓肿相对容易识别：影像学检查和透照法可以显示腔内含有气体和液体。如果没有气体，则可以通过一些间接体征怀疑膈下脓肿。它会导致相应半膈肌位置升高、固定不稳、增厚、轮廓不均匀。肋膈窦内出现“交感性”积液，肺底出现浸润灶。超声检查和计算机断层扫描可成功诊断膈下脓肿，因为在这些检查中可以清晰地显示脓液积聚。腹腔炎性浸润会产生回声不均匀的图像：所有区域均无回声信号。脓肿的特征是存在一个缺乏此类信号的区域，但周围出现更致密的边缘 - 显示浸润性轴和化脓性膜。

在术后晚期并发症中，应提及两种综合征：传入袢综合征和倾倒综合征。传入袢综合征的放射学表现为造影剂团块从残胃经吻合口进入传入袢。传入袢扩张，黏膜水肿，触诊疼痛。钡剂在传入袢内长期滞留尤其具有提示意义。倾倒综合征的特征是残胃排空显著加速，钡剂沿小肠袢快速扩散。

胃部手术后1-2年，吻合口可能出现消化性溃疡。该溃疡的影像学表现为胃壁凹陷，溃疡通常较大，周围有炎性隆起。触诊时伴有疼痛。由于伴随的痉挛，吻合口功能可能受损，内容物滞留在残胃内。