腕管综合征

腕管综合征的临床表现为手指感觉异常和疼痛。疼痛通常会放射至前臂，较少放射至肩部。感觉减退仅限于食指掌侧、中指至小指的背侧和掌侧。由于通向手掌内侧的皮支在腕部略上方从正中神经主干发出，因此不会受到压迫，因此手掌掌侧的感觉不会受损。与腕管内正中神经受压的旋前肌综合征不同，腕管内正中神经不会出现手指屈肌麻痹。在腕部水平，正中神经发出运动支，支配食指拇指鱼际外侧的肌肉，即拇指的对侧短展肌和短屈肌。腕管综合征患者的拇指肌肉由正中神经和尺神经双重支配，因此在腕管综合征中，拇指对指和外展肌无力表现较为明显。食指隆起发育不良常伴有手部多汗症，而非少汗症。主要的诊断检查包括腕屈曲试验和沿正中神经在腕部投射的叩击征。止血带试验和抬高试验具有额外的诊断价值。

正中神经相关综合征各种局部变异的鉴别诊断基于对感觉异常、痛觉减退区域、相应肌肉的参与（轻瘫、肌肉萎缩）、沿神经敲击和压迫时获得的数据以及电生理数据。临床表现中，手部远端感觉异常占比最大。

疾病早期，首先出现夜间感觉异常，且持续时间长、强度大。患者醒来时感觉麻木、刺痛，主要发生在第II-III手指或整个手部。在疾病的初期，感觉异常每晚发作1-2次，醒来后几分钟内消失。随后，夜间感觉异常变得频繁且疼痛，影响睡眠。白天长期高强度的体力劳动以及双手置于胸前的位置，都会导致夜间感觉异常。双侧隧道综合征患者如果在睡眠中侧卧，则上方的上肢会更早出现感觉异常。可以通过揉搓和摇晃手部、轻拍或将上肢悬垂于床沿、摆动行走等方法缓解感觉异常。

在疾病的后续阶段，还会出现日间感觉异常。日间感觉异常是由于高强度的体力劳动和手指屈肌长时间紧张（挤奶、搬运重物、传送带上的装配工作、写字等）以及上肢处于高位运动（油漆工、电工等）引起的。

感觉异常发作时，大多数患者还会在相应的上肢出现疼痛，但疼痛部位不明，主要在远端（手指、手掌、前臂）。有时疼痛会向近端蔓延，直至肩关节。疼痛呈钝痛，性质隐隐作痛，可触及深部组织。随着病情进展，疼痛会加剧，逐渐变得极为明显，并伴有灼烧感。

隧道综合征的早期症状是晨间手部麻木，发生在感觉异常和疼痛出现之前。睡眠后，患者会感到手部和手指僵硬肿胀，但没有明显的水肿迹象。晨间手部麻木会逐渐减轻，并在20-60分钟内消失。最常见的感觉异常定位变体是无名指（92%的患者）和中指（71%的患者）的掌侧。一半的患者无名指皮肤出现痛觉减退，40%的患者食指出现痛觉减退。

腕管综合征的运动障碍出现在正中神经分支损伤的晚期。初期可检测到相应肌肉的麻痹，2-3周后，其萎缩也变得明显（首先萎缩的是鱼际肌）。对于运动障碍的临床分析，个体鱼际肌的神经支配差异至关重要。在测力计中，腕管综合征患侧的压迫力比健康手部小10-25公斤。

腕管综合征的植物神经功能障碍很常见，表现为肢端发绀或苍白（手指血管痉挛）、出汗功能障碍（多汗或少汗，通过茚三酮指纹图谱判断）、皮肤和指甲营养状况改变（手掌角质层角化过度、甲板浑浊等）。血管舒缩障碍表现为对寒冷的敏感性增加、感觉异常发作时手部发冷以及手指皮肤颜色改变。如果这些症状明显，则必须与雷诺氏病进行鉴别诊断。局部注射氢化可的松或腕管手术减压后临床症状减轻，证实了腕管综合征的发病机制。

腕管综合征通常需要与颈椎骨软骨病的神经系统表现相鉴别，后者伴有椎间盘源性（脊椎源性）病变，影响脊髓根部CVI-CVIII。两种类型的神经系统病变通常出现于同一年龄段，并且同一患者可能同时出现这两种疾病。以下是一些鉴别诊断体征。

1. 脊椎源性神经根综合征伴有脊椎症状（颈椎前凸平滑、脊柱此段活动受限、触诊时椎旁穴位疼痛、颈部自发性疼痛 - 颈痛）以及椎旁肌肉紧张。腕管综合征患者则无这些症状。
2. 感觉障碍的定位以及疼痛和感觉异常蔓延的顺序不同。腕管综合征的疼痛和触觉感觉障碍仅见于手指背面远端指骨区域，而根性综合征的感觉减退则蔓延至皮节区的整个手部和前臂。颈性骨软骨病的特征是疼痛和感觉异常从脊柱和肩胛带区域开始向远端蔓延。腕管综合征的感觉异常和疼痛始于上肢远端。只有当剧烈疼痛明显加剧时，疼痛才会向近端蔓延至肘关节，而不会蔓延至肩关节以上。
3. 颈根综合征的运动障碍会延伸至相应肌节的肌肉（这些肌肉位于手、前臂和肩部），手部深反射减弱。腕管综合征仅可检测到鱼际肌的轻瘫和萎缩。
4. 引起上肢感觉异常的测试几乎总是会导致腕管综合征中的手和手指感觉异常，而在颈椎骨软骨病中则不会出现。
5. 局部注射氢化可的松至腕管区域可缓解腕管综合征引起的疼痛和感觉异常。此类注射对颈椎骨软骨病无效。

颈椎骨软骨病的放射学发现应仅结合临床表现的特征来解释，因为患有腕管综合征的 Vj 患者也有颈椎退行性营养不良性改变的放射学征象。

通常需要将腕管综合征与脊椎源性斜角肌综合征（Naffziger综合征）相鉴别。Naffziger综合征患者的感觉异常和疼痛会延伸至整个上肢，夜间睡眠后，手部肿胀（疼痛）和发绀会很明显。深吸气和Edson试验后，桡动脉搏动可能会减弱。感觉减退不仅发生在手部皮肤，还发生在前臂和肩部。屈肘反射减弱。触诊和前斜角肌紧张时会感到疼痛。腕管综合征患者均不存在上述症状。

对于双侧腕管综合征，应排除多发性神经炎（中毒性、中毒性感染性）、内源性（代谢异常性）多发性神经病（糖尿病性、肾源性）和振动病的表现。

韧带和腱鞘损伤会导致手部远端和近端局部疼痛。疼痛的放射感会让人产生一种复杂的感觉，感觉整个手部神经都参与其中。这类疾病的发病机制与腕管综合征相似，都是手部肌腱和肌肉过度劳损。韧带、腱鞘和正中神经的损伤通常同时存在。在这种情况下，需要区分正中神经分支损伤和肌腱及骨膜损伤。

德奎文氏病（桡骨茎突炎）很常见，疼痛会蔓延至手部和食指。然而，疼痛局限于手部和食指的桡表面，而腕管综合征则不会出现这种情况。德奎文氏病的疼痛最明显表现在桡骨茎突的光泽处。疼痛是由手部尺骨外展引起的；但外展幅度有限。为了确诊德奎文氏病，需要对茎突进行 X 线摄影，以检测软组织水肿和茎突上方手掌背韧带的局部增厚。德奎文氏病的感觉异常很少见，并且与桡神经浅支的继发性受累有关。在这些病例中，感觉减退会蔓延至手的背面，而腕管综合征则不会出现这种情况。

手指屈肌腱鞘狭窄性韧带炎会导致手指疼痛和活动障碍。疾病初期，疼痛通常出现在手指根部，有时会蔓延至手背、食指和中指，从而造成正中神经分支受累的假象。鉴别诊断时，应考虑到手指弯曲和伸直时疼痛加剧的情况。触诊该区域或用工具按压手指根部也会导致疼痛加剧。后期，指间关节活动受限（“弹响指”），鉴别诊断变得容易。

掌骨间管综合征是指掌骨头水平的总指神经（n. digitalis communis）受到影响，该神经位于特殊的掌骨间管内。随着手指反复用力伸展，主指骨可能会出现该神经的压迫性缺血性损伤。疼痛局限于手背区域，并蔓延至指间区。在急性期，这些疼痛通常会向近端和前臂远端放射。在腕管综合征加重期间也会观察到类似的疼痛定位，这可能导致对正中神经损伤程度的错误判断。在掌骨头之间进行触诊时，会出现投射性感觉异常和手指相对表面的疼痛。

在疾病晚期，痛觉减退区也在此处确定，而腕管综合征患者则不会出现此类局部症状。

前骨间神经综合征是指正中神经在旋前圆肌下方的分支受损。在这种情况下，该神经的细小远端分支首先邻近前骨间膜，然后到达桡骨内侧骨膜的背面，并在此分成多根细根支，穿过腕背韧带和腕关节囊。前骨间神经从前方支配桡腕关节和腕间关节。

当前骨间神经末梢支受累时，腕部会出现疼痛。为了诊断这种神经病变，可以进行奴佛卡因神经阻滞。将针头插入肌肉——旋前肌——直至接触到骨头，然后将针尖轻轻拉向中心，朝向骨间膜方向。麻醉后，腕部疼痛会暂时缓解，手部功能也会得到改善。腕部过伸测试也有助于诊断。

正中神经总干受损时，所有受支配的肌肉都会出现麻痹和萎缩，丧失屈曲食指和中指以及食指与小指对抗的能力。这会导致抓握物体困难。食指的位置会发生变化，与其他手指位于同一平面。鱼际肌萎缩会导致手掌扁平，手部呈现类似猴爪的病理形态（“猴手”）。由于相邻神经重叠，感觉障碍区小于痛觉区域，主要位于手掌表面桡侧半区以及中指和中指远端指骨的背面。中指末端指间关节的深层感觉丧失。手部皮肤和指甲区域出现明显的血管舒缩和营养障碍（例如发红或变白、多汗或无汗、皮肤角化过度或变薄、指甲浑浊、第二指指甲指骨溃疡）的情况并不少见。正中神经部分损伤会导致灼痛和痛觉减退，这与该神经中存在交感神经纤维有关。出现明显的灼痛综合征时，会出现反射性保护性肢体制动和镇痛性挛缩。

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