瞳孔反应紊乱

正常瞳孔总是对光（直接反应和协同反应）和会聚有反应。

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瞳孔反射障碍的原因有：

1. 视神经损伤。盲眼在单独照射直射光时不会对光线做出反应，且另一只眼的括约肌也不会同步收缩。但如果盲眼的第三条神经完好无损，且另一只眼及其视神经均未受损，则盲眼会出现同步反应。
2. 动眼神经损伤。当第三条动眼神经受损时，由于瞳孔括约肌麻痹，患侧对光的直接及协同反应消失，但对侧的直接及协同反应仍然完好。
3. 其他原因包括：
   • 艾迪综合症。
   • 需要注意一种特殊类型的瞳孔异常，即瞳孔反射麻痹，对光反应消失，但会聚反应保留。这种病理在多种疾病中均有描述：神经梅毒、Eddie综合征、糖尿病、松果体瘤、动眼神经损伤后的病理性再生、脑炎、多发性硬化症、眼疱疹、眼外伤、营养不良性肌强直、全自主神经功能障碍（家族性自主神经功能障碍Riley-Day综合征）、Fisher综合征、I型HMSN（腓骨肌萎缩症）。

昏迷患者的一些瞳孔现象

瞳孔的形状、大小、对称性及其对光的反应反映了昏迷患者脑干口部的状态以及第三脑神经的功能。瞳孔对光的反应对脑干该区域的结构性损伤非常敏感，但同时对代谢紊乱也具有很强的抵抗力。这种反射紊乱，尤其是在单侧发生时，是区分代谢性昏迷和脑结构性损伤引起的昏迷状态的最重要标志。

1. 昏迷患者瞳孔较小但对光反应良好（“间脑瞳孔”）通常表明昏迷的代谢性质。
2. 脑损伤同侧出现瞳孔缩小和无汗症（霍纳综合征），反映该侧下丘脑受累，通常是引起昏迷的幕上占位性病变中早期幕切疝的首发征兆。
3. 中等大小的瞳孔（5-6毫米），能够自发地发出与其大小相当的α振荡（马眼），当颈部受到挤压（睫状脊髓反射）时，瞳孔会变宽。这种现象反映了中脑被盖或顶盖前区受损。
4. 明显的双侧瞳孔缩小（“针尖状”瞳孔）且无法对光做出反应是脑桥被盖（和小脑）原发性损伤的特征。
5. 霍纳综合征，发生在脑损伤的同侧，可能反映同侧脑桥外侧部、延髓外侧部和颈髓腹外侧部的病理过程。
6. 瞳孔对光反应迟钝或消失，且瞳孔散大（7-8毫米），这是由于交感神经通路（哈奇森瞳孔）的保留所致。同时，瞳孔呈椭圆形是由于瞳孔括约肌麻痹不均匀，导致瞳孔扩张肌产生偏心拮抗作用。这种现象表明，作为第三神经的一部分，支配瞳孔括约肌的副交感神经纤维存在周围性病变。
7. 中脑直接损伤（肿瘤、出血、梗塞）可能导致瞳孔固定，中等宽度，对光无反应。动眼神经核之间的损伤会导致眼肌麻痹。这种动眼神经麻痹通常是双侧的，而周围神经麻痹通常发生在一侧。

瞳孔反应受损

1. 瞳孔对光、会聚和调节同时发生紊乱，临床表现为瞳孔散大。单侧损伤时，患侧对光（直射光和友光光）无反应。这种瞳孔活动受限称为内性眼肌麻痹。这种反应是由于从雅库博维奇-埃丁格-韦斯特法尔核到眼球周围纤维的副交感神经瞳孔支配受损引起的。这种瞳孔反应紊乱可见于脑膜炎、多发性硬化症、酒精中毒、神经梅毒、脑血管病和颅脑外伤。
2. 光反射紊乱表现为患侧瞳孔不等大、散大。正常眼的直接反射保留，而光反射减弱。患侧眼的直接反射消失，但光反射保留。造成瞳孔直接反射与光反射分离的原因是视网膜或视神经在视神经纤维交叉前受损。
3. 双侧失明患者会出现黑内障性瞳孔对光反射消失。在这种情况下，瞳孔对光的直接和间接反射均缺失，但会聚和调节反应保留。黑内障性瞳孔反射消失是由于从视网膜到初级视觉中枢的双侧视觉通路受损所致。在皮质性失明或双侧中央视觉通路（从外侧膝状体轴和丘脑垫到枕叶视觉中枢）受损的情况下，由于传入视觉纤维终止于前丘区域，因此对光的直接和间接反射完全保留。因此，这种现象（黑内障性瞳孔反射消失）表明，在通往初级视觉中枢的视觉通路中，该过程位于双侧；而双侧失明且保留直接和间接瞳孔反射则始终表明这些中枢以上的视觉通路受损。
4. 偏视性瞳孔反应是指只有当视网膜功能正常的一半被照亮时，两侧瞳孔才会收缩；而当视网膜脱落的一半被照亮时，瞳孔则不会收缩。这种直接或间接的瞳孔反应是由视束或皮层下视觉中枢（包括前丘）的损伤以及视交叉区交叉和非交叉纤维引起的。临床上，偏视几乎总是与偏盲同时出现。
5. 瞳孔无力反应表现为反复光照后迅速疲劳，甚至完全停止收缩。这种反应常见于感染性疾病、躯体疾病、神经系统疾病以及中毒。
6. 瞳孔的矛盾反应是，当暴露在光线下时，瞳孔会扩大，而在黑暗中则会收缩。这种情况极为罕见，主要见于癔症，脊髓痨和中风时也会出现。
7. 瞳孔对光反应增强，对光的反应比正常情况更强烈。有时可见于轻度脑震荡、精神病、过敏性疾病（血管性水肿、支气管哮喘、荨麻疹）。
8. 强直性瞳孔反应是指瞳孔在光照下收缩后，会极其缓慢地扩张。这种反应是由副交感神经瞳孔传出纤维兴奋性增强引起的，主要见于酒精中毒患者。
9. 肌强直性瞳孔反应（瞳孔强直），艾迪型瞳孔障碍可发生在糖尿病、酒精中毒、维生素缺乏症、格林-巴利综合征、周围自主神经功能障碍、类风湿性关节炎中。
10. 阿盖尔·罗伯逊型瞳孔异常。阿盖尔·罗伯逊综合征是梅毒性神经系统损害的典型表现，其临床症状包括：瞳孔缩小、轻微瞳孔不等大、对光反应迟钝、瞳孔变形、双侧瞳孔异常、瞳孔日间大小恒定、对阿托品、毛果芸香碱和可卡因无反应。在许多疾病中都可以观察到类似的瞳孔障碍情况：糖尿病、多发性硬化症、酒精中毒、脑出血、脑膜炎、亨廷顿舞蹈病、松果体腺瘤、眼外肌麻痹后的病理性再生、肌强直性营养不良、淀粉样变性、帕里诺综合征、孟奇迈尔综合征（血管炎，导致间质肌肉水肿以及随后的结缔组织增生和钙化）、丹尼 - 布朗感觉神经病（先天性缺乏痛觉敏感性，瞳孔对光无反应、出汗，剧烈疼痛刺激时血压升高和心率加快）、全自主神经功能紊乱、家族性赖利 - 戴自主神经功能紊乱、费舍尔综合征（急性发展为完全性眼肌麻痹和共济失调，本体感觉反射减弱）、夏科 - 马里病 - 此处。在这些情况下，阿盖尔·罗伯逊综合征被称为非特异性的。
11. 死前瞳孔反应。对昏迷状态下的瞳孔进行检查具有重要的诊断和预后意义。在深度意识丧失、严重休克或昏迷状态下，瞳孔反应消失或急剧减弱。在死亡前，瞳孔通常会剧烈收缩。如果在昏迷状态下，瞳孔缩小逐渐发展为进行性散大，并且瞳孔对光反应消失，则这些变化预示着死亡临近。

以下是与副交感神经功能障碍相关的瞳孔障碍。

1. 正常情况下，对光的反应和瞳孔大小取决于至少一只眼睛是否能充分接收光线。完全失明的眼睛对光没有直接反应，但瞳孔大小与完好眼侧相同。如果双眼完全失明，且外侧膝状体前部区域受损，瞳孔会持续扩大，对光无反应。如果双侧失明是由枕叶皮质破坏引起的，则瞳孔对光反射得以保留。因此，有可能遇到完全失明但瞳孔对光反应正常的患者。

多发性硬化症中的视网膜、视神经、视交叉、视束病变以及球后神经炎会导致瞳孔对光反射传入系统的功能发生某些改变，从而导致瞳孔反应紊乱，即所谓的马库斯·冈恩瞳孔。正常情况下，瞳孔对强光的反应是迅速收缩。而马库斯·冈恩瞳孔的反应速度较慢、不完全且持续时间较短，以至于瞳孔可能会立即开始扩张。瞳孔病理性反应的原因是患侧负责光反射的纤维数量减少。

2. 由于一侧视束受损，另一侧仍具有光反射，因此瞳孔大小不会改变。在这种情况下，照射视网膜的完好区域会产生更明显的瞳孔光反射。这被称为韦尼克瞳孔反应。由于光线在眼内散射，这种反应很难诱发。
3. 中脑（前丘区域）的病理过程会影响瞳孔光反射弧的纤维，这些纤维在大脑导水管区域交叉。瞳孔会扩大，对光无反应。这通常伴有上眼球运动的缺失或限制（垂直凝视麻痹），被称为 Parinaud 综合征。
4. 阿盖尔·罗伯逊综合症。
5. 如果第三对脑神经完全受损，由于副交感神经活动缺失且交感神经活动持续存在，会出现瞳孔扩大。在这种情况下，会出现眼球运动系统受损的体征，例如上睑下垂、眼球向下外侧偏斜。第三对脑神经严重受损的原因包括颈动脉瘤、脑幕疝、进行性病变以及Tolosa-Hunt综合征。5%的糖尿病患者会出现单独的第三对脑神经损伤，但瞳孔通常保持完整。
6. 艾迪氏综合征（瞳孔强直）是一种睫状神经节神经细胞变性。患者瞳孔对光的反应会丧失或减弱，但对近距离注视的反应则保留。其特征包括病变的单侧性、瞳孔扩大及其变形。瞳孔强直的现象是，瞳孔在会聚过程中会非常缓慢地缩小，并且在会聚结束后会非常缓慢地（有时仅持续 2-3 分钟）恢复到其原始大小。瞳孔的大小不稳定，并且在一天中会发生变化。此外，长时间暴露在黑暗中也会导致瞳孔扩大。患者瞳孔对植物性物质的敏感性增加（阿托品可导致瞳孔急剧扩张，毛果芸香碱可导致瞳孔急剧收缩）。

60-80% 的病例可检测到括约肌对胆碱能药物的这种超敏反应。90% 的 Adie 强直性瞳孔患者腱反射减弱或消失。这种反射减弱可能很广泛，影响上下肢。50% 的病例可观察到双侧对称性损害。Adie 综合征患者腱反射减弱的原因尚不清楚。有人提出了一些假设，包括没有感觉障碍的广泛性多发性神经病、脊神经节纤维变性、特殊形式的肌病以及脊髓突触水平的神经传递缺陷。该疾病的平均发病年龄为 32 岁。女性患者较多。除了瞳孔不等大之外，最常见的症状是近距离观察近处物体时视力模糊。在大约 65% 的病例中，患眼会残留调节麻痹。几个月后，调节强度明显趋于正常化。35% 的患者每次尝试观察近处物体时，患眼都会出现散光。这可能是由于睫状肌节段性麻痹所致。裂隙灯检查时，90% 的患眼可见瞳孔括约肌出现一定程度的异常。这种残留反应通常表现为睫状肌的节段性收缩。

随着时间推移，患眼的瞳孔会逐渐变窄。几年后，另一只眼睛的瞳孔也会明显变窄，导致瞳孔不等大的情况变得不那么明显。最终，双侧瞳孔都会变小，对光的反应也会变差。

最近有研究表明，在艾迪综合征中经常观察到的瞳孔对光和调节反应的分离，只能通过乙酰胆碱从睫状肌扩散到后房，并朝向失神经支配的瞳孔括约肌来解释。乙酰胆碱扩散到房水中很可能导致了艾迪综合征患者虹膜运动的张力，但同样明显的是，这种分离不能如此简单地解释。

瞳孔对调节反应的显著变化很可能是由于瞳孔括约肌中调节纤维的病理性再生所致。虹膜神经具有惊人的再生和神经支配能力：将胎鼠心脏移植到成年大鼠眼前房后，其生长和收缩速度会根据视网膜的节律性刺激而变化。虹膜神经可以长入移植的心脏并设定心率。

在大多数情况下，Adie综合征是一种特发性疾病，其病因难以查明。其次，Adie综合征可发生于多种疾病（见上文）。家族性病例极为罕见。已有Adie综合征合并植物性功能障碍、直立性低血压、节段性少汗症和多汗症、腹泻、便秘、阳痿、局部血管疾病的病例报道。因此，Adie综合征可能是周围性植物性功能障碍发展到一定阶段的症状，有时也可能是其首发表现。

虹膜钝性损伤可导致巩膜内短睫状支断裂，临床表现为瞳孔变形、瞳孔散大以及对光反射减弱（减弱）。这被称为创伤后虹膜麻痹。

白喉可能影响睫状神经，导致瞳孔扩大。这通常发生在发病第2周或第3周，并常伴有软腭麻痹。瞳孔功能障碍通常会完全恢复。

与交感神经功能障碍相关的瞳孔疾病

任何水平的交感神经损伤都会表现为霍纳综合征。根据损伤程度，该综合征的临床表现可能是完全性的，也可能是不完全性的。完全性的霍纳综合征如下：

1. 睑裂变窄。原因：接受交感神经支配的上下睑板肌肉瘫痪或轻瘫；
2. 瞳孔缩小，但对光反应正常。病因：扩张瞳孔的肌肉（扩张肌）麻痹或轻瘫；收缩瞳孔的肌肉的副交感神经通路完好；
3. 眼球内陷。病因：接受交感神经支配的眼眶肌肉麻痹或轻瘫；
4. 同侧面部无汗症。病因：面部汗腺交感神经支配中断；
5. 结膜充血，相应半面部皮肤血管扩张。原因：眼部和面部血管平滑肌麻痹，交感神经缩血管作用丧失或不足；
6. 虹膜异色症。病因：交感神经功能不全，导致黑色素细胞向虹膜和脉络膜的迁移发生障碍，从而导致早期（2 岁以下）正常色素沉着紊乱，或成人色素脱失。

不完全性霍纳综合征的症状取决于损伤程度和交感神经结构的受累程度。

霍纳综合征可能起源于中枢（第一个神经元受损），也可能起源于外周（第二个和第三个神经元受损）。对神经科住院的霍纳综合征患者的大规模研究表明，63% 的病例为中枢性病变。该病与中风的关联已得到证实。相比之下，眼科门诊患者的研究人员发现，仅有 3% 的霍纳综合征病例为中枢性病变。在俄罗斯神经病学界，普遍认为霍纳综合征最常发生于交感神经纤维的外周损伤。

先天性霍纳综合征。其最常见的病因是产伤。直接原因是颈交感神经链损伤，并可能伴有臂丛神经损伤（最常见的是其下根——Dejerine-Klumpke麻痹）。先天性霍纳综合征有时伴有面部半萎缩、肠道发育异常以及颈椎发育异常。虹膜下垂或虹膜异色症可疑似先天性霍纳综合征。颈部和纵隔神经母细胞瘤患者也可能发生先天性霍纳综合征。所有患有霍纳综合征的新生儿均需接受胸部X光检查和筛查，以确定杏仁酸的分泌水平，在本例中杏仁酸分泌水平会升高。

先天性霍纳综合征最显著的特征是虹膜异色症。在胚胎发育过程中，黑色素细胞在交感神经系统的影响下迁移到虹膜和脉络膜，交感神经系统是影响黑色素形成的因素之一，从而决定了虹膜的颜色。在缺乏交感神经影响的情况下，虹膜的色素沉着可能仍然不足，其颜色会变成浅蓝色。眼睛的颜色在出生后数月形成，虹膜的最终色素沉着在两岁时完成。因此，虹膜异色症现象主要见于先天性霍纳综合征。成人眼部交感神经支配中断后出现色素脱失的情况极为罕见，尽管已有一些记录良好的病例。这些色素脱失病例表明，某种交感神经对黑色素细胞的影响在成人体内仍然存在。

中枢性霍纳综合征。一侧脑半球切除或大面积梗死可导致该侧霍纳综合征。脑干的交感神经通路沿着脑干全长延伸，并毗邻脊髓丘脑束。因此，脑干性霍纳综合征会与对侧痛觉和温度敏感性受损同时出现。此类病变的病因包括多发性硬化症、脑桥胶质瘤、脑干脑炎、出血性中风、小脑后下动脉血栓形成。在后两种情况下，当血管疾病发作时，霍纳综合征会伴有严重的头晕和呕吐。

如果除交感神经通路外，V 或 IX、X 对脑神经的核也参与病理过程，则会分别出现痛觉丧失、同侧面部热感觉丧失或伴有软腭、咽肌和声带轻瘫的吞咽困难。

由于交感神经通路在脊髓侧柱中的位置更靠中，最常见的损伤原因是颈部脊髓空洞症、脊髓内肿瘤（神经胶质瘤、室管膜瘤）。临床表现为上肢痛觉敏感性降低、上肢肌腱反射和骨膜反射减弱或消失，以及双侧霍纳综合征。在这些病例中，首先需要注意的是双侧眼睑下垂。瞳孔狭窄、对称，对光反应正常。

周围源性霍纳综合征。第一胸椎根部病变是霍纳综合征最常见的病因。然而，需要立即注意的是，椎间盘病变（疝气、骨软骨病）很少表现为霍纳综合征。恶性疾病中，第一胸椎根部直接位于肺尖胸膜上方，导致其病变。经典潘科斯特综合征（肺尖癌）表现为腋窝疼痛、上肢（小）肌肉萎缩以及同侧霍纳综合征。其他病因包括根部神经纤维瘤、额外的颈肋、Dejerine-Klumpke麻痹、自发性气胸以及其他肺尖和胸膜疾病。

颈部交感神经链可能因喉部、甲状腺手术、颈部损伤、肿瘤（尤其是转移瘤）而受损。脑底颈静脉孔区域的恶性疾病可导致各种霍纳综合征，并伴有第九、第十、第十一和第十二对脑神经损伤。

如果颈内动脉丛的纤维在颈上神经节上方受损，就会出现霍纳综合征，但不会出现出汗障碍，因为通向面部的汗腺通路是颈外动脉丛的一部分。相反，当颈外动脉丛的纤维受损时，就会出现出汗障碍，但没有瞳孔障碍。值得注意的是，星状神经节尾部的交感神经链受损也会出现类似的情况（无汗症，但没有瞳孔障碍）。这是因为，通过交感神经干的通向瞳孔的交感神经通路不会下降到星状神经节以下，而通向面部汗腺的汗腺纤维离开交感神经干，从颈上神经节开始，到胸上交感神经节结束。

创伤、三叉神经节（半月神经节）附近的炎症或母细胞瘤，以及梅毒性骨炎、颈动脉瘤、三叉神经节酒精中毒、眼疱疹是雷德综合征最常见的病因：三叉神经第一支损伤与霍纳综合征合并。有时还会合并IV、VI对脑神经的损伤。

Pourfur du Petit 综合征是一种逆向 Horner 综合征。该病患者会出现瞳孔散大、眼球突出和兔眼。其他症状包括：眼压升高，结膜和视网膜血管改变。该综合征常发生于拟交感神经药物的局部作用，罕见情况下，颈部病变（交感神经干受累）以及下丘脑刺激。

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特殊形式的瞳孔障碍

这组综合征包括周期性动眼神经麻痹、眼肌麻痹性偏头痛、良性发作性单侧瞳孔散大和蝌蚪形瞳孔（间歇性节段性扩张肌痉挛，持续数分钟，每天复发数次）。

阿盖尔-罗伯逊学生

阿盖尔-罗伯逊瞳孔（Argyle-Robertson pupil）是指瞳孔较小、大小不等、形状不规则，在暗处对光反应较差，在会聚时对调节反应良好（分离性瞳孔反应）。需要与阿盖尔-罗伯逊症状（一种相对罕见的体征）和更常见的双侧强直性瞳孔（Edie）相鉴别。