胎盘功能不全 - 诊断

在胎儿宫内发育严重迟缓的情况下，诊断胎盘功能不全并不困难；但当胎盘功能不全在母亲和胎儿代谢紊乱的层面上显现时，其早期表现的识别就困难得多。因此，诊断应基于孕妇的全面检查、精心收集的既往病史（其中应考虑生活和工作条件、不良习惯、生殖系统外疾病、既往妊娠过程和结局的特点）以及实验室检查结果。

胎儿胎盘复合体的全面检查应包括：

• 通过仔细测量宫底高度，同时考虑孕妇的腹围和体重来评估胎儿的生长发育情况。
• 胎儿的超声波生物测量。
• 通过研究胎儿的运动活动和心脏活动来评估胎儿的状况（胎心监护、超声心动图、确定胎儿的生物物理特征，在某些情况下进行脐带穿刺术）。
• 通过超声波评估胎盘状况（位置、厚度、面积、母体表面的体积、成熟度、囊肿的存在、钙化）。

病史和体格检查

目前，诊断胎盘功能不全的方法多种多样。临床方法包括识别既往风险因素，通过测量腹围和宫底高度对孕妇和胎儿进行客观检查，测定子宫肌层张力、胎儿位置并计算其估计体重。已知宫底高度与特定孕周的正常值相比滞后2厘米或以上，或2-3周内未见增长，提示可能存在宫内生长受限（IUGR）。心血管系统状态的临床评估通过听诊进行。产前门诊可接受OG Frolova和EN Nikolaeva（1976年、1980年）开发的用于确定胎盘功能不全风险的积分系统。

对羊水质量的评估是了解胎儿分娩功能储备的重要信息。目前，已经确定了胎盘功能不全严重并发症的预后标准——胎儿和新生儿胎粪吸入（基于羊水的性质以及其心脏和呼吸活动的数据）。已经创建了一个积分表，该积分表考虑了水的颜色、胎粪的稠度、孕周以及基于对胎儿心脏活动的评估是否存在缺氧迹象。12 分表示胎儿胎粪吸入的概率为 50%，15 分或更高表示 100%。然而，临床诊断方法的一个重大局限性是孕妇腹部和子宫大小的个体差异，这取决于人体测量特征、皮下脂肪层的严重程度、羊水量、胎儿的位置和数量。听诊图像的变化仅发生在胎儿窘迫的晚期，并且通常在分娩过程中就已显现。实际上，只有在羊水排出后才能评估羊水状况，因为羊膜镜检查无法提供足够的信息，而羊膜穿刺术又属于侵入性检查，存在诸多局限性，并且需要特殊条件。近60%的孕妇无法通过临床方法发现胎盘功能不全。另一方面，在疑似胎儿宫内生长受限（IUGR）并接受超声检查的孕妇中，只有三分之一能够确诊。

实验室和仪器研究

近年来使用的实验室方法包括测定胎盘复合物（胎盘催乳素、孕酮、雌三醇、皮质醇、甲胎蛋白、SP1、PP12等）的激素和蛋白质合成功能，以及对其酶活性（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶等）进行生化研究。基于激素浓度测定的胎盘功能不全的实验室诊断具有其特征性体征，这些体征在胎盘功能不全的临床表现出现前2-3周出现。妊娠早期胎盘功能不全主要与黄体激素活性不足有关，并伴有孕酮和人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平低。随后，在妊娠中期和晚期，胎盘功能不全的发展伴随着形态学上的紊乱，逐渐导致胎盘激素分泌功能不全。

胎盘功能不全的早期临床前体征是胎儿胎盘系统所有激素（雌激素、孕酮、胎盘催乳素）合成减少。测定雌三醇浓度作为监测妊娠期间胎儿状况的方法具有重要的实际意义。在复杂的妊娠中，雌三醇浓度降低是胎儿发育障碍的早期诊断体征。尿液中雌三醇排泄量减少至 12 毫克/天或更低表明胎儿和胎盘系统状况严重恶化。然而，如果该指标在正常值和胎儿营养不良时出现显著波动，则有必要进行动态研究。胎盘功能不全的体征是羊水中雌三醇浓度降低。为了进行诊断，需要测定雌三醇指数——即血液和尿液中激素含量的比率。随着不足的进展，指数值下降。孕妇血液中雌三醇含量低的最常见原因之一是胎儿生长迟缓。在胎儿无脑畸形、肾上腺发育不全、唐氏综合征、宫内感染（弓形虫病、风疹、巨细胞病毒感染）中观察到雌三醇急剧下降（低于2毫克/天）。在多胎妊娠或巨大胎儿中观察到雌三醇水平升高。除了胎儿状况外，还有许多外源性和内源性因素会影响雌三醇的生物合成、代谢和排泄。因此，用糖皮质激素治疗孕妇会导致胎儿肾上腺功能暂时抑制，从而导致雌三醇浓度降低。当用倍他米松或抗生素治疗孕妇时，雌三醇合成也会减少。母亲的严重肝病会导致雌激素结合受损及其通过胆汁的排泄受损。孕妇肾功能的变化会导致雌三醇清除率降低，结果尿液中的激素含量降低，血液中的激素浓度升高，不能满足胎儿的需要。在罕见的情况下，会发生胎盘的先天性酶缺陷，这会导致雌三醇水平极低，但不会影响胎儿的状况。在测定孕妇血液中的雌三醇含量时也会观察到类似的模式。特别令人感兴趣的是研究母亲血液中神经元特异性烯醇酶的含量和羊水中肌酸激酶同工酶的含量作为大脑发育受损的产前标志，其浓度会随着胎儿缺氧而升高。同时，应该考虑到大多数激素和生化测试具有广泛的个体波动范围和较低的特异性；为了获得可靠的数据，需要测定激素或酶的动态含量。这些测试的普遍缺点是无法在胎儿检查时解释结果。

在妊娠早期，最有用的指标是人绒毛膜促性腺激素浓度，其降低通常伴有胚胎发育延迟或停止。此项检查用于检查孕妇是否怀疑妊娠未发育或存在终止妊娠的危险。在这种情况下，人绒毛膜促性腺激素及其β亚基的水平会显著下降，通常还伴有血液中孕酮浓度的下降。

在妊娠早期，随着胎盘功能不全的发生，胎盘催乳素水平也可能显著下降。在胚胎或胎儿死亡前夕以及自然流产前1-3天，孕妇血液中胎盘催乳素水平可能会极低。预测妊娠早期胎盘功能不全发生的最佳参考值是胎盘催乳素水平较生理水平下降50%或更多。

胎儿胎盘系统的状态也通过雌三醇（E3）的浓度来反映，因为当胎儿因胎盘功能不全而受到影响时，胎儿肝脏产生的这种激素就会减少。

然而，与胎盘功能不全不同，E3 水平下降 40-50% 最有助于预测妊娠 17-20 周后的胎盘功能不全。

皮质醇也属于胎儿胎盘系统激素，由胎儿参与产生。尽管其在孕妇血清中的含量波动较大，但在胎盘功能不全时，皮质醇浓度较低，并且在胎儿营养不良的情况下，皮质醇的产生呈持续下降趋势。

滋养层β球蛋白 (TBG) 被认为是胎盘胎儿部分的特定标记物，由滋养层细胞和合体滋养层细胞合成。在生理妊娠动态中，其含量在妊娠5-8周至37周期间逐渐增加。对于流产时胎盘功能不全和围产期病变的预后最不利的因素是妊娠早期TBG分泌水平较低（为正常值的5-10倍或更多），且在妊娠中期和晚期没有明显的升高趋势。最常见的情况是，在胎盘低位（根据超声数据）或绒毛膜早剥的情况下，当妊娠存在复发性中断的威胁时，妊娠早期TBG水平会下降。

胎盘特异性α-微球蛋白 (PAMG) 由蜕膜分泌，与胎盘总球蛋白 (TBG) 不同，它是胎盘母体部分的标志物。在生理性妊娠期间，血液中的 PAMG 水平不超过 30 g/l；而在原发性胎盘功能不全的情况下，该蛋白的浓度最初较高，并且不会随着妊娠过程的进展而下降。妊娠中期和晚期的 PAMG 测定结果具有最高的预后和诊断价值，而其水平的急剧升高（高达 200 g/l）可以高度可靠地预测围产期病变直至胎儿的产前死亡（高达 95%）。

• 评估孕妇体内的代谢和止血状态（CBS、SRO、酶天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、α-羟基丁酸脱氢酶（a-HBDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GTP）、容积氧输送、止血图参数）。任何病因的胎盘功能不全都是基于胎盘循环障碍，包括微循环和代谢过程，它们相互关联且往往相互依存。它们不仅伴有胎盘血流的变化，还伴有母亲和胎儿体内血流的变化。在存在自身免疫性流产原因的宫内生长迟缓病例中，血液流变性和凝固性异常尤为明显。然而，通过分析止血图的参数（明显的高凝状态、血小板数量减少、聚集增加、慢性 DIC 综合征的发展），可以识别胎盘功能不全形成早期阶段微循环障碍的迹象。

在胎盘功能不全导致的胎儿疾病诊断中，测定与胎儿胎龄和体重明显相关的甲胎蛋白（AFP）浓度具有重要意义。妊娠期间AFP生理水平的变化，无论是升高还是降低，都不仅提示胎儿存在发育缺陷（包括遗传缺陷），还可能提示胎儿代谢反应存在明显紊乱。

目前诊断胎盘功能不全的主要方法——胎儿超声检查和功能评估（胎心宫缩监护、心动间期描记、多普勒血流研究）——不存在上述缺点。超声检查对胎盘功能不全诊断的主要意义在于识别IUGR并确定其形式和严重程度。IUGR的超声诊断基于将研究结果获得的胎儿测量参数与特定孕周的标准参数进行比较。诊断宫内胎儿生长迟缓最常用的方法是测量头部双顶径、胸腹平均直径、周长和横截面积以及股骨长度。为了监测胎儿发育情况，我们采用百分位数法，该方法可以准确确定每个特定胎龄的胎儿大小与胎龄的对应关系，以及它们与标准值的偏差程度。如果胎儿大小低于第10个百分位数，或低于特定胎龄平均值超过2个标准差，则可诊断为宫内生长受限。根据超声检查结果，可以确定宫内生长受限的形式（对称性、非对称性），其特征是胎儿测量参数（股骨长/腹围、股骨长/头围）的比例不同。也可能出现“混合性”宫内生长受限，其特征是所有胎儿测量参数的比例不均衡，其中腹部大小的比例最为明显。根据胎儿测量数据，可以确定胎儿生长受限的程度。胎儿测量参数与正常值存在差异，且与妊娠正常值的对应关系提前2周（34.2%），胎儿测量参数与正常值的对应关系提前3-4周（56.6%），胎儿测量参数与正常值的对应关系提前4周以上（9.2%）。宫内生长迟缓的严重程度与胎盘功能不全的严重程度和不良围产结局相关。

近年来，超声检查也被用于评估脐带状况，作为胎儿宫内窘迫的一项标准。妊娠28-41周时，脐带直径不超过15毫米（脐带细），静脉和动脉直径分别为8毫米和4毫米，66%的观察结果显示胎儿缺氧，48%的观察结果显示胎儿宫内生长受限（IUGR）。作者认为脐带过度发育是胎儿宫内窘迫的附加标准，也是新生儿窘迫的预后指标。

胎儿的运动和呼吸活动是胎儿状况的重要信息。在羊水中存在胎粪的情况下，胎儿出现规律的重复性呼吸运动被认为是发生吸入综合征的危险因素。一个特别不利的预后因素是长时间的“喘息”式运动（窒息）。

在过去十年中，三维超声已用于胎儿测量，包括胎盘功能不全和宫内生长受限（IUGR）的情况。与二维超声相比，该技术在测量双顶径、胎头围、腹围以及股骨长度方面具有更高的准确性，尤其是在羊水过少或宫内胎位异常的情况下。这显著降低了胎儿体重估算的误差（二维超声为6.2-6.7%，而二维超声为20.8%）。

超声胎盘造影在胎盘功能不全的诊断中起着重要作用，除了确定胎盘的位置外，还可以评估胎盘的结构和大小。孕32周前出现II期胎盘成熟度，孕36周前出现III期胎盘成熟度表明胎盘过早成熟。在某些情况下，超声检查可以发现胎盘的囊性变化。胎盘囊肿是指各种形状和大小的回声阴性结构。它们更多地出现在胎盘的胎儿侧，并且由于出血、软化、梗塞和其他退行性改变而形成。根据妊娠病理，胎盘功能不全表现为胎盘厚度的减少或增加。因此，妊娠中毒症、先兆流产和宫内生长受限的特征性体征被认为是“薄”胎盘（妊娠晚期厚度可达20毫米），而在溶血性疾病和糖尿病中，“厚”胎盘（厚度可达50毫米或以上）则提示胎盘功能不全。胎心宫缩描记术是评估胎儿状况最常用的方法之一。除了记录胎儿心脏活动指标外，该方法还可以记录胎儿的运动活动和子宫收缩力。最常用的是一种无应激试验，用于评估自然条件下胎儿心脏活动的性质。较少见的是，研究胎儿对某些“外部”影响（声音、外源性催产素作用下的子宫收缩等）的反应。对于 IUGR，无应激试验显示在 12% 的观察结果中存在胎儿心动过速，28% 存在基础心律变异性降低，28% 存在变异性减速，13% 存在晚期减速。同时，应该考虑到由于心肌反射形成的时间（妊娠 32 周），只能在妊娠晚期对胎心宫缩图进行目视评估。此外，专家评估结果显示，一些专家对胎心宫缩图进行目视评估时，差异频率可达 37-78%。胎心宫缩曲线的性质不仅取决于孕周，还取决于胎儿性别、体重和分娩管理特点（镇痛、引产、催产）。近年来，在超声检查中对胎儿所谓的生物物理特征的定义已经变得十分普遍。该测试包括对羊水量、胎儿的运动活动和肌肉张力、呼吸运动以及无应激胎心宫缩图测试的结果进行综合评分（0 至 2 分）。

8～10分表示胎儿状况正常。仅对高危孕妇应在孕1～2周后复查。评分为4～6分时，产科策略将综合考虑胎儿成熟度体征和产道准备情况。如果胎儿成熟度不够且产道准备不足，则应在24小时后复查。如果再次检查结果不佳，则必须给予糖皮质激素治疗，并在48小时内分娩。如果有胎儿成熟体征，则有分娩指征。评分为0～2分时，则需要紧急轻柔分娩。如果没有胎儿成熟体征，则必须在孕妇使用糖皮质激素48小时后分娩。

近年来得到广泛发展的用于研究胎儿胎盘系统血流的多普勒方法被认为是安全、相对简单且同时对评估其功能储备非常有益的。在早期阶段，多普勒不仅可以提供有关子宫胎盘和胎儿胎盘血流形成的信息，还可以揭示染色体病理的血流动力学标志。无并发症妊娠的胎盘内血流（螺旋动脉和脐动脉终支的血流）的特点是血管阻力逐渐降低，这反映了胎盘形态发生的主要阶段。血管阻力最明显的下降出现在妊娠 13-15 周的螺旋动脉中，以及妊娠 24-26 周的脐动脉终支中，这比子宫动脉和脐动脉终支的血管阻力下降峰值提前 3-4 周。在研究子宫动脉、脐动脉和胎盘内循环的血流时，胎盘内血流障碍比主要环节的血流障碍提前 3-4 周检测到，对于预测从妊娠 14-16 周开始的妊娠中毒症和胎盘功能不全的发展至关重要。

为了预测妊娠中毒症和胎盘功能不全的发展和早期诊断，最重要的子宫胎盘和胎儿胎盘循环研究是在妊娠中期进行的。除了子宫动脉的血管阻力指数增加之外，还可能在舒张早期出现重搏切迹。如果在母体-胎盘-胎儿系统中检测到病理性血流动力学指标，则患者被归类为发生妊娠中毒症和胎盘功能不全的高危人群，并且她需要针对检测到的血流动力学障碍使用差异化的药物来纠正。如果血液循环的子宫胎盘环节出现障碍，首选药物是改善血液流变性的药物（乙酰水杨酸，己酮可可碱），如果是胎儿胎盘环节出现障碍，建议使用爱维治。在绝大多数复杂妊娠和生殖器外疾病病例中，病理过程发展的初始阶段是子宫胎盘血流紊乱，随后逐渐影响胎儿胎盘循环系统和胎儿心血管系统。AN Strizhakov 等人（1986 年）制定的母体-胎盘-胎儿系统血流紊乱分类中，详细阐述了血流动力学紊乱的致病机制发展顺序。

• IA 级-子宫胎盘血流中断，但胎儿胎盘血流保留。
• IB 级 - 胎儿胎盘血流受损，但子宫胎盘血流保留。
• II 级 - 子宫胎盘和胎儿胎盘血流同时中断，未达到临界值（脐动脉中正向舒张血流的保留）。
• III 级 - 胎儿胎盘血流严重紊乱（舒张末期血流缺失或逆行），子宫胎盘血流保留或受损。

舒张期脐动脉血流速度降至零值或出现逆行血流，提示胎盘血管阻力明显增加，通常还伴有胎儿乳酸蓄积极高、高碳酸血症、低氧血症、酸血症等。

在对胎盘功能不全的胎儿动脉循环进行全面研究时，注意到以下变化：

• 脐动脉血管阻力指数增加（VRI> 3.0）；
• 胎儿主动脉血管阻力指数增加（VRI>8.0）；
• 大脑中动脉血管阻力指数降低（SDO < 2.8）；
• 肾动脉血流量减少；
• 心内血流动力学紊乱（出现三尖瓣逆血流）。

胎儿胎盘功能不全时，胎儿心内血流动力学会发生紊乱，包括瓣膜最大血流速率比值发生变化，倾向于心脏左侧部分，以及三尖瓣出现反流。在胎儿危重情况下，可检测到以下胎儿血流动力学变化：

• 脐动脉血流为零或负；
• 三尖瓣反流；
• 胎儿主动脉血流缺乏舒张成分；
• 大脑中动脉血流舒张成分增加；
• 静脉导管和下腔静脉血流受损。在这种情况下，静脉导管血流受损的多普勒标准是舒张晚期血流速度降低至零或负值。胎儿危重时，静脉导管搏动指数超过0.7。下腔静脉血流受损的多普勒标准包括：逆向血流速度增加超过27.5%-29%，以及收缩期血流和舒张早期血流之间出现零血流/逆向血流。

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胎盘功能不全与宫内生长迟缓综合征的鉴别诊断

目前已提出了一些标准来鉴别诊断宫内生长受限（IUGR）和体质性小胎儿（“小于胎龄儿”）。其中一些标准如下：

1. 使用一组指标来诊断 IUGR（计算估计的胎儿体重、评估羊水量、母亲是否存在动脉高血压）可以将 IUGR 诊断的准确率提高到 85%。
2. 脐动脉和子宫动脉血流的多普勒研究。
3. 计算体重指数[体重（g）×100/身长（cm）³ ]。
4. 通过脐带穿刺术获得的胎儿血液中红细胞核形式的数量增加（由于 PN 和 IUGR 存在时缺氧引起）。
5. 出生后体重增加的特点（25% 的重度（III）度 IUGR 新生儿在出生后 24 个月内，体重和身高指标的滞后仍低于第 3 个百分位）。

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胎盘功能不全和宫内生长迟缓综合征的筛查

诊断胎盘功能不全和由此导致的宫内生长受限的常规产前筛查包括：

• 识别患有胎盘功能不全和胎儿宫内生长受限高风险的孕妇；
• 评估怀孕期间子宫底的高度；
• 生化筛查（双重和三重测试）；
• 在妊娠 10-14 周、20-24 周、30-34 周进行超声波检查，评估胎儿解剖结构，检测染色体异常标志物、宫内感染、胎儿畸形；
• 在特定时间进行超声胎儿测量，诊断对称性和不对称性 IUGR，评估综合症的严重程度；
• 评估羊水量；
• 评估胎盘的成熟度；
• 妊娠16～19周、24～28周、32～36周时进行子宫、螺旋动脉、脐动脉及其末端分支血流多普勒超声检查；
• 评估胎儿血流动力学（大脑中动脉、主动脉、肾动脉、静脉管道、下腔静脉）；
• 胎心宫缩描记术（如果妊娠期超过 28 周）。

此外，可根据指征采用侵入性研究方法（羊膜穿刺术、绒毛活检、胎盘穿刺术、脐带穿刺术），如果胎儿存在染色体异常和基因缺陷的高风险，则进行核型分析。

因此，胎盘功能不全的诊断需要建立在动态、全面的检查基础上，包括临床和实验室数据、对胎盘的激素、运输、蛋白质合成功能的研究，以及使用功能方法对胎儿状况的评估。