碎石--粉碎胆结石

1985年，T.Sauerbruch等人首次在临床实践中对胆结石患者进行碎石治疗。

该方法根据严格的适应症使用，作为治疗胆囊结石的独立方法或与口服溶石疗法联合使用，以提高后者的有效性。

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碎石术的适应症

如果满足以下条件，可以进行碎石术：

• 胆结石病程无并发症；
• 根据口服胆囊造影和超声检查，胆囊收缩力保留（60％或以上）；
• 仅在周围有透射线（胆固醇）或钙化的结石；
• 石头数量：最佳 - 一颗，可接受 - 不超过三颗；
• 结石的尺寸直径不超过2厘米（有时可达3厘米）。

临床实践表明，对于单个胆固醇结石，其直径不超过2厘米时，碎石术的疗效最佳。在这种情况下，胆囊运动功能的保留和胆囊管（以及胆总管）的通畅是碎石小碎片随胆汁排出的决定性因素。

碎石术是如何进行的？

冲击波的产生方式多种多样：使用电液式、压电式或磁控式冲击波发生器（碎石机）。不同类型的碎石机在水下产生冲击波，并通过一个充满水的囊体传递到患者体内，该囊体与经特殊凝胶处理的皮肤紧密接触。为了提高冲击波对结石的有效性，并减少对患者器官和组织的损伤，冲击波是聚焦的。

碎石术的效率

碎石术的有效性通常通过术后6个月和12个月（需重复进行超声检查）后胆囊无结石的患者数量来评估。当碎石术达到最佳状态，并结合后续溶石剂治疗时，根据不同作者的评估，治疗有效率可达45%至80%。

同时，由于适应症较窄、存在一定数量的禁忌症和并发症，体外冲击波碎石术的应用非常有限。同时，值得强调的是，在碎石术中，专家的努力旨在消除疾病的后果，而不是其根源。此外，即使成功碎石，也不能排除结石复发的可能性，其复发率每年高达10%，就像溶石疗法一样。

胆囊切除术后胆总管内残留结石的情况应另行考虑。如果内镜下取石失败或无法取石，则完全可以进行碎石术。

碎石术的禁忌症

该方法的绝对禁忌症是：

• 血液凝固障碍或服用影响止血系统的药物；
• 冲击波路径上存在血管动脉瘤或囊肿；
• 胆囊炎，胰腺炎，消化性溃疡；
• 胆管阻塞，“断开”胆囊；
• 存在人工心脏起搏器；
• 三颗或三颗以上结石，总直径超过2厘米（钙质结石）；
• 怀孕。

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碎石术的并发症

在使用碎石术伴随的并发症中，应注意以下几点：

• 胆绞痛（约 30-50% 的患者）、急性胆囊炎、胰腺炎（约 2-3% 的患者）；
• 胆红素和转氨酶水平暂时升高（1-2% 的患者）；
• 镜下血尿和肉眼血尿（占观察值的 3-5%）；
• 腰部疼痛；
• 胆总管结石伴有机械性黄疸；
• 肝脏、胆囊、右肾血肿（1% 的病例）。

一个特殊问题是冲击波碎石术会从胆管中释放出小块结石。一些作者讨论了额外进行乳头括约肌切开术（约1%的患者需要进行）的可行性。文中描述了在乳头括约肌切开术前使用碎石术粉碎胆总管（CBD）内较大的“驱动”结石。尽管发生胆管炎和胆道脓毒症的可能性很小（2-4%），但考虑到碎石术前应进行抗生素预防，并在术后进行抗生素治疗。为了提高碎石术的疗效，应同时使用溶石药物进行后续治疗。

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