食道异物 - 诊断

食管异物的诊断基于既往病史、食管异物不同部位的临床表现、食管及周围组织的X线和内镜检查。婴幼儿食管异物诊断困难，因为异物可能无症状地进入食管，且在父母不在场的情况下被吞食，加之食管黏膜敏感性差、颈部组织X线不透性差、检查时儿童焦虑等因素的影响。儿科医生认为，儿童呃逆、呕吐、吞咽困难等症状的病因是儿童营养不良、消化不良、寄生虫侵袭。

食管异物的诊断始于对患者的问诊和检查。异物吞咽的典型症状是患者声称在吞咽液体（通常是食物）或食团时，胸骨后出现“刺痛”和膨胀感。然而，这种症状并不能可靠地表明异物已滞留在食管内。如果疼痛强度没有减轻，反而自发加剧，并随着颈部或躯干的运动而加重，则可能提示有异物进入。头部和躯干在静止状态下被迫保持一定位置，以及吞咽动作中头部的典型运动，都应增加异物进入的可能性。唾液和食物反流也可能表明存在异物，但也可能是由食管反射性痉挛引起的，这种痉挛是由于异物进入胃内后损伤食管壁而发生的。这些和其他体征只是间接（次要）症状，我们无法确认食管内是否存在异物。X 射线检查可以获得可靠的诊断结果。然而，即使使用这种相当客观的识别食管异物的方法，也并非总是能够获得可靠的结果。只有当食管腔内可见到形状可识别的不透射线异物（例如安全别针、钉子、假牙）时，我们才能确认异物的存在。

病史回顾可确定异物的可能性质、异物在食道内停留的时间、提示并发症可能性的临床表现的进展顺序、既往接受的医疗护理或其他护理的性质和程度（父母有时会尝试自行取出异物，用手指对咽喉造成严重创伤）。在异物吞咽前，收集食道疾病的病史（先天性反流、食道憩室、化学烧伤、既往食道手术史等）对于预防异物取出过程中的并发症至关重要。

生理检查

颈部触诊，食管普通X光检查和造影检查。造影剂异物在普通透视和胸部X光检查中可见。如果怀疑吞咽了非造影剂异物，则使用造影剂进行检查（给患者一茶匙或一小勺浓钡悬浮液，然后喝2-3口水，通常水会冲走钡，但如果存在异物，部分造影剂会残留在异物上 - 这是SV Ivanova-Podobed的方法）。如果异物位于颈部食管，则使用GM Zemtsov的投影进行咽喉侧位X光检查，这也可以诊断食管周围区域伴随的炎症变化。当非造影异物位于食管的胸段和膈段时，会出现“铸型症状”——造影剂悬浮液呈钟摆状运动——吞咽固定在异物上的造影剂时会向上运动。

食管狭窄异物的诊断依据为：食管上段狭窄扩张，由于收缩乏力导致蠕动非常弱；有既往手术、烧伤、损伤的指征；先天性闭锁矫正、食管探查以及异物反复滞留在食管内。瘢痕性食管狭窄的初步诊断依据是异物或通常在食管内自由通过的物体（小块食物、小硬币）反复滞留在食管内，以及有食管损伤的病史指征。较大的异物伴有其所在部位上方的食物阻塞，其形式为椎前软组织的局部扩张，上方有水平的液体和空气层，呈三角形。

在诊断食管异物时，诸如吞咽面包皮以检测疼痛反应、喝水测试（让患者一口气喝下半杯水，如果没有困难或疼痛，则说明没有异物）以及使用浸泡在钡悬浮液中的棉球进行X射线检查（所谓的弗兰克尔测试）等技术都是不可接受的。

实验室研究

普遍接受的临床试验可以明确炎症现象的严重程度。

仪器研究

咽镜检查、镜喉镜检查、内镜检查（硬性内镜和纤维内镜检查）。

当非造影异物进入食管时，X射线诊断结果可能会令人质疑，尤其是当小物体、鱼骨和薄塑料板卡入食管时。进行X射线诊断时，应注意大多数（70-80%）此类异物会卡在咽喉部和颈部食管。较大的异物则卡在食管中段。

为了检测不透射线异物，可根据异物的部位使用各种方法。例如，为了检测颈部食管中的异物，SI Ivanova（1932）提出的方法可获得相当可靠的结果：要求患者在透视检查期间（最好在内镜医师在场的情况下）直接啜饮1-2口中等密度的硫酸钡悬浮液。同时观察吞咽动作以及造影剂混合物沿食管的移动。检查在第一和第二个斜投影中进行。存在异物时，根据异物的大小、形状和位置，可以观察到造影剂完全或部分滞留，而不透射线异物则被造影剂包裹，变得可见。随后用水冲洗掉食管壁上的造影剂混合物，但部分造影剂仍残留在异物上，从而可以确定异物的位置。这样，可以检测到或多或少较大的、表面不平整且保留造影剂的异物，但通常无法检测到小而光滑的线状物体，例如针状鱼骨。在这种情况下，建议使用非造影方法对颈部进行 X 射线摄影，其本质是将 X 射线管安装在距离胶片（13x18 厘米）150 厘米的位置，位于从下颌下缘到肩膀的水平，距离为肩膀的宽度。在阳极电压为 80-90 kV 和电流为 50-60 mA 的情况下拍摄照片，曝光时间为 0.5-1 秒，屏住呼吸。据作者介绍，这种方法可以检测到喉、咽和颈部食管中的最小的鱼骨和其他低对比度异物。作者指出，在解释非造影 X 线照相时，应考虑喉部的年龄和性别特征，以免将喉软骨钙化区域误认为是异物，这种情况通常发生在男性 40 岁以后，女性则更晚。

对于咽喉或颈部食管的盲性枪伤，VI Voyachek 建议将“金属标志”——探针——插入伤口通道，以确定异物的位置。在对颈部食管异物以及颈部软组织枪弹进行 X 射线诊断时，应考虑许多因素，其中两个最为重要：异物阴影与食管阴影的叠加，以及在转头时异物及其阴影的移位。考虑到这些现象，KL Khilov（1951）除了上述 I 和 II 斜投影外，还建议使用不透射线的“探针”插入伤口通道，在患者手术时所处的位置拍摄第三张照片。借助该技术，可以精确定位异物相对于颈部器官（咽喉、喉头、气管、食道）的位置。该方法有利于在手术中使用感应探头，当探头插入伤口并接触到金属异物时，会发出声音信号。现代视频手术技术结合术中荧光透视和多普勒镜检查，可以在电视监视器屏幕上通过视觉控制检测并取出异物。

为在存在交通性瘘管或伤口通道的情况下检测非金属异物，建议使用瘘管造影法。该方法由A. Graff于1897年首次提出，他使用10%碘甘油溶液作为X射线造影剂——一种对瘘管进行X射线检查的方法。该方法的主要目的是确定瘘管及其分支的方向、大小和形状，并建立与病理病灶（脓肿腔、骨髓炎病灶、伴有化脓过程的死骨、异物、邻近器官）的联系和关系。有机碘化合物或其水溶性化合物的油溶液（单组份药物 - Trazograph、Omnipaque、Ultravist-240；复方药物 - Urografin）通常用作瘘管造影的造影剂。在用其中一种指示制剂填充瘘管之前，至少要对研究区域进行两次投影的调查射线照相术。

然后，用 5-10% 的碘酒溶液润滑瘘管开口的边缘，并从瘘管中吸出其中的病理内容物。在检查前立即在 X 光室注射造影剂，患者处于水平位置。将造影剂预热至 37°C，缓慢、不费力地注入瘘管，确保注射器柱塞均匀移动而不需要额外的力量，这表明造影剂仅进入病理腔，而不会形成假管道。如果在注射造影剂过程中出现严重疼痛，则应在局部麻醉下进行瘘管造影检查。为此，将 1-2 毫升 2% 的奴佛卡因溶液或 1 毫升的乌卡因注入瘘管 10 分钟，然后吸出麻醉剂残留并注射造影剂。要用注射器套管（不使用针头）密封瘘口，需要在其上放置特制的SD Ternovsky尖端或缠绕胶带增加其直径。瘘管紧密填充后，应用胶带封闭其开口。如果在瘘管紧密填充时，造影剂突然更容易进入，这可能意味着瘘管壁破裂，造影剂渗入间质空间，或者造影剂已到达病理腔并开始渗入。在现代条件下，瘘管造影术可用于CT和MRI检查。

利用放射线照相术可以诊断食管穿孔的并发症，例如食管周围炎和食管周围组织的蜂窝织炎。

诊断性透视检查是食管异物的指示性诊断工具，之后会进行食管镜检查，用于取出发现的异物。因此，在准备食管镜检查时，需要准备好全套手术器械。

仅在存在食管壁穿孔或破裂的明确征象时，才禁用食管镜检查食管异物。如果怀疑存在异物，应由经验丰富的医生谨慎操作。建议年轻医生在开始操作食管镜检查前，使用特殊假人进行这项复杂且负责任的操作培训。进行食管镜检查时，应考虑以下四个主要错误的可能性：

1. 无法识别现有的异物；
2. 错误地“检测”到异物，通常被认为是受损粘膜的碎片；
3. 误将食道异物识别为气管异物；造成这种错误的原因是，大量异物会压迫气管，引起气管异物的特征性症状（呼吸困难）；
4. 未能识别食管穿孔；通过对患者进行彻底的临床和放射学检查可以避免这种错误，从而揭示皮下和纵隔气肿。

疑似异物脱垂至胃内的患者严禁使用泻药。此类患者需住院观察。为了促进异物通过胃肠道，建议食用富含植物纤维的饮食。金属异物通过胃肠道的情况可通过在不同时间连续进行数次X光检查进行监测。此外，还需要检查患者的粪便，以确保异物已排出。

鉴别诊断

它适用于治疗食管先天性畸形、创伤后管腔变形、食管及邻近器官肿瘤。

与其他专家会诊的指征

如果出现食管周围并发症，或使用硬质内镜或纤维内镜难以取出异物，尤其是需要通过食管切开术取出异物时，应咨询胸外科医生。如果出现严重并发症，应与复苏医生商定解毒治疗的性质和范围。

如果患者有内脏和系统相关疾病，在与治疗师和麻醉师协商后，确定麻醉护理的类型。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]