乳突炎 - 症状

乳突炎具有主观和客观症状。主观症状包括炎症过程中耳廓后乳突区骨膜受累引起的自发性疼痛，并放射至顶叶、枕叶、眼眶、上颌牙槽突；较少见的是，疼痛蔓延至整个半脑。乳突处的特征性搏动感与脉搏同步。客观症状包括急性起病，伴有发热、全身状况恶化、中毒和头痛。患者可出现明显的耳廓突出、耳后区域皮肤肿胀和发红，以及耳廓附着线附近的耳后皮肤皱褶变平。骨膜下脓肿形成时，触诊可出现波动感和锐痛。由于炎症累及骨膜，疼痛沿三叉神经分支放射至太阳穴、顶叶、枕骨、牙齿和眼眶。在晚期病例中，骨膜下脓肿会剥脱软组织，蔓延至颞部、顶叶和枕骨区域。供给外皮质层的血管血栓形成会导致骨坏死，脓液会突破骨膜和软组织，形成外瘘。在幼儿中，脓液常突破尚未闭合的鳞状乳突裂隙。骨膜下脓肿的形成取决于乳突的结构，尤其是皮质层的厚度。

耳镜检查的特征是外耳道骨性部分后上壁（也是乳突腔前壁）悬垂的症状（Schwartze症状）。

后上壁的突出是由于乳突腔前壁骨膜炎和乳突腔入口及腔内病理内容物的压力所致；表现为鼓膜炎症性改变，对应于急性中耳炎或慢性化脓性中耳炎加重，在鼓膜穿孔的情况下，出现大量化脓和搏动性反射。脓性分泌物的量明显超过鼓室容积，这表明存在鼓室以外的脓液来源，经过仔细清理后，脓性分泌物很快充满外耳道腔。同时，根据传导芯片，听力受损。注意到与炎症过程相对应的血像变化。

气化良好的乳突细胞具有典型的群体排列：颧突细胞、角突细胞、顶端细胞、门槛细胞、窦周细胞、面周细胞、迷路周细胞。根据气化的程度和性质，化脓性病变蔓延至不同的细胞群，并出现典型症状。当窦周细胞受累时，可发生乙状窦静脉炎、静脉炎和血栓性静脉炎；面周细胞的破坏会导致面神经麻痹（急性乳突炎的麻痹原因主要是神经周围髓鞘的毒性水肿和输卵管内面神经的受压；在慢性中耳炎加重的背景下，乳突炎主要表现为面神经管壁的龋性破坏）。顶端乳突炎是一个特殊的群体。脓液扩散的方向以及相应的临床症状取决于脓液突破的位置（通过乳突尖的外表面或内表面）。

在这方面，应区分以下形式的乳突根尖炎。

贝佐尔德乳突炎。

在这种类型中，脓液突破乳突尖薄的内壁，流入颈部，渗入胸锁乳突肌、颈夹肌、头最长肌和颈深筋膜下方。肌肉筋膜结构使脓液难以突破到外部；在乳突体侧面形成波动性浸润液，无法触及乳突尖的轮廓。在这种情况下，头部会被迫处于姿势，向患耳一侧倾斜并向前，颈部疼痛并放射到肩部区域。浸润液相当稠密，通常不波动；然而，按压它会导致耳朵脓性分泌物增多，与奥尔良乳突炎不同。这是因为脓液积聚在肌肉和颈筋膜的深层覆盖下，这些深层覆盖阻止脓液突破到外部。尽管乳突尖外表面相当致密，且厚的皮质层仍被厚的肌筋膜腱膜覆盖，但乳突尖外表面仍有脓液突破的可能性。这种类型的乳突炎非常危险，因为可能会发展成化脓性纵隔炎，脓液会沿颈椎前表面蔓延，形成咽后和咽侧脓肿以及颈部蜂窝织炎。

乳突炎 KA Orleanskiy 根尖、颈部外部

在这种形式的乳突炎中，脓液突破乳突尖的外表面，在胸锁乳突肌附着处周围形成波动性浸润，腮腺区域有明显的炎症变化，触诊时疼痛剧烈：由于肌炎，转头时会出现独立的疼痛，可能会有斜颈。据认为，脓液的突破不是由于乳突尖外皮质层的破坏，而是由于脓液通过一些预先形成的缺陷（未愈合的裂隙的残留物、许多血管开口、裂开）渗透而发生的：因此，与Bezold形式的乳突炎相反，颈部浸润处受到压力会导致耳朵脓性分泌物增多。脓性渗出物浸润软组织，但不会形成腱膜内脓肿。

乳突炎

这种类型的乳突炎伴有脓液突破乳突尖前下方的二腹肌窝，随后蔓延至腮腺下后间隙，此处是颈内静脉及其球部、第九、第十和第十一脑神经、面神经、颈交感神经干和颈内动脉的所在位置。存在发生颈静脉球部静脉炎、相应脑神经麻痹以及颈内动脉致命性糜烂性出血的风险。二腹肌下的脓液还会向脊柱、纵隔蔓延，形成椎旁咽侧脓肿或咽后脓肿。临床上，局部疼痛表现为乳突尖部下表面触诊、胸锁乳突肌和二腹肌挛缩和阻力、颈部外侧面前部肿胀、斜颈、按压胸锁乳突肌尖部正下方时出现锐痛、头部转动困难且疼痛。咽部症状具有特征性，脓液扩散可导致：咽部侧壁或后壁肿胀、扁桃体旁区域肿胀、发声困难、吞咽时疼痛放射至耳部，患者主诉喉咙有异物感。

石油精矿

乳突炎是乳突炎最严重的类型，其特征是颞骨锥体顶端明显气化。它还会引起严重的临床症状，即所谓的“格拉德尼戈综合征”。除了乳突炎的临床表现外，其特征性表现是三叉神经所有三个分支的神经痛，并伴有剧烈疼痛综合征，这是由于位于三叉神经凹陷处锥体顶端的半月神经节（Gasserian ganglion）发炎的骨膜受压所致。同时，外展神经受损的临床表现为复视。较少见的是，动眼神经、面神经、舌咽神经和副神经也会受到影响。动眼神经受损会导致眼睑下垂（眼睑下垂）以及眼球向外和向下活动受限。第三和第六脑神经的联合损伤会导致眼球完全无法活动（眼肌麻痹），在某些情况下，这可能是海绵窦血栓形成的症状，使岩骨炎的病程复杂化。在极少数情况下，脓肿会自行排空，突破到鼓室，或穿过颅底进入鼻咽部，并在该区域形成化脓性脓肿，这可通过后鼻镜检查确定。

急性颧骨炎

炎症扩散至颧突细胞系统时，即发生于该疾病，其特征为颧突区域自发性疼痛和压痛，该区域软组织肿胀，并伴有耳廓向下向外移位，乳突通常完整。软组织浸润肿胀常蔓延至相应的眼部，导致眼缝变窄。颧骨炎的耳镜检查特征为耳道骨性部分上壁下垂。

奇捷列夫斯基型乳突炎

该类型骨折是由于乳突的角细胞损伤引起的，而角细胞通过颅后窝的玻璃体板和多条血管与乙状窦直接接触，因此存在发生静脉周围炎、静脉炎、血栓性静脉炎和窦周脓肿的风险。如果角细胞严重破坏，则必须在术中修复颅后窝。

科尔内罗夫斯基型乳突炎

这种特殊类型的乳突炎会导致脓毒血症，但乙状窦没有血栓形成。这些病例中脓毒血症的病因是乳突小骨静脉血栓形成。

隐匿性乳突炎

该类型是一类特殊的疾病，其特征是病程缓慢，没有该疾病的特征性症状。乳突处化脓性病变发展时，中耳没有渗出液，没有明显发热，乳突处没有压痛。仅在疾病后期才会出现腮腺区触诊疼痛。临床上可观察到间歇性自发性疼痛，尤其是在夜间，听力下降，鼓膜持续充血。抗生素的所谓掩蔽作用会促进儿童和青少年患上这种类型的乳突炎，而在老年人中则会导致老年性骨硬化症。同时，在乳突深处，破坏性病变缓慢但持续地发展，如果不及时诊断，经过或多或少较长的时间，会导致突发性严重并发症（迷路炎、面神经麻痹、颅内并发症）。

乳突炎并发耳真菌病

这种疾病的特点是反复发作，病程缓慢，对传统药物治疗无效。然而，其病情可能迅速恶化，并伴有明显的反应性病变，尤其是在根尖细胞区域。手术治疗中，可能会发现多个真菌病灶，表现为相当严重的病变。对于成年耳真菌病患者，手术治疗的适应症有限；对于儿童患者，建议扩大手术治疗的适应症，以防止出现严重并发症。

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