认知障碍的诊断

身体状况：痴呆症诊断的第一步是识别认知障碍并评估其严重程度（综合征诊断）。临床方法（收集患者主诉、病史）和神经心理学测试用于研究认知功能。理想情况下，每位出现认知问题的患者都应接受详细的神经心理学检查，但实际上这几乎不可能。因此，建议神经科医生、精神科医生和其他专科医生在与患者交谈时独立使用所谓的痴呆症筛查量表，这些量表耗时相对较短，操作和解读也相当简单。最常用的是简易精神状态检查表和画钟测试。

简易精神状态检查表

正在研究的功能	锻炼	点数
时间定位	说出日期（日、月、年、星期几、季节）	0-5
当地定位	我们在哪里（国家、地区、城市、诊所、房间）？	0-5
洞察力	重复三个词：柠檬、钥匙、球	盎司
集中注意力	连续计数（例如，从 100 中减去 7）- 五次	0-5
记忆	记住三个单词（在感知测试中说出）	0-3
命名对象	这是什么？（病人必须说出给他看的物品的名称，例如一支钢笔和一块手表。）	0-2
重复	重复这句话：“没有如果，没有但是。”	0-1
了解团队	用右手拿一张纸，将其对折并放在桌子上	盎司
阅读	大声朗读所写内容（“闭上眼睛”）并照做	0-1
信	想出并写出一个句子	0-1
绘画	复制此图片	0-1

总得分为0-30。

指示和解释

• 时间定向。要求患者完整说出今天的日期、月份、年份、星期几和季节。每答对一题得1分。因此，患者可获得0到5分。
• 原地定向。问题为：“我们在哪里？” 患者必须说出检查所在的国家、地区、城市、机构以及房间号（或楼层）。每答对一题，患者可得 1 分。因此，在本测试中，患者可得 0 到 5 分。
• 感知。患者将收到以下指示：“复述并尝试记住三个单词：柠檬、钥匙、球。” 必须以每秒一个单词的速度尽可能清晰地复述这些单词。患者正确复述每个单词可得1分。之后，我们会询问患者：“你记住这些单词了吗？再复述一遍。” 如果患者复述有困难，我们会再次说出这些单词，直到患者记住为止（但最多不超过5次）。仅对第一次复述的结果进行评分。在这项测试中，患者可获得0至3分。
• 注意力集中。给出以下指令：“请从 100 中减去 7，再从结果中减去 7，重复多次。” 减法共 5 次（最多减到 65）。每次正确减法得 1 分。患者在本次测试中可获得 0 至 5 分。如果出现错误，医生必须纠正患者，并建议正确的答案。错误操作不得分。
• 记忆。要求患者回忆在感知测试中学到的单词。每正确说出一个单词得1分。
• 说出物品的名称。向患者展示一支笔并询问：“这是什么？”，用手表也同样的方式。每答对一个问题得1分。
• 短语复述。要求患者复述以下短语：“没有如果，没有但是”。该短语仅发音一次。正确复述得1分。

• 理解指令。指令以口头形式发出，要求学生连续执行3个动作。“用右手拿一张纸，对折后放在桌子上。”每正确执行一个动作得1分。
• 阅读。给患者一张纸，上面用大字写着：“闭上你的眼睛”。给出以下指示：“大声朗读并按照这里写的做。”如果患者在正确朗读后真的闭上了眼睛，则可得1分。
• 字母。要求患者构思并写出一个句子。如果患者构思的句子有意义且语法正确，则可得1分。
• 绘画。患者获得一个样本（两个相交且角度相等的五边形，交点处形成一个四边形），患者必须在空白纸上重新绘制。如果患者重新绘制的两个图形均包含五个角，且五边形的边线相连，图形真正相交，交点处形成一个四边形，则患者得1分。如果至少有一个条件不满足，则不得分。

总体测试结果是通过将每个项目的结果相加而得出的。24 分或更低通常为痴呆症。

钟表绘图测试

要求患者在空白纸上画一个圆形时钟，指针指向特定时间（例如，差15分至2点）。患者根据记忆（不看真实时钟）独立（无需提示）画出时钟。结果以10分制进行评估。

• 10 分 - 正常，画出一个圆圈，数字位于正确的位置，箭头显示指定的时间。
• 9 分——手的位置有轻微的不准确。
• 8 分 - 指针位置出现更明显的错误（其中一根指针与所需时间的偏差超过一小时）。
• 7 分——两根指针都显示错误的时间。
• 6 分——指针无法发挥其功能（例如，圈出所需时间或以数字形式书写）。
• 5 分 - 表盘上的数字排列不正确（它们是反向的，即逆时针，或者数字之间的距离不一样）。
• 4 分 - 时钟不完整，一些数字缺失或位于圆圈之外。
• 3 分——数字和表盘彼此不相关。
• 2 分 - 患者的活动表明他正在尝试遵循指示，但没有成功。
• 1 分——患者没有尝试遵循指示。

解读：低于9分，是严重认知障碍的标志。

接下来，还需要评估认知障碍对患者日常活动的影响。为此，有必要了解患者的职业活动、兴趣爱好、社交独立程度、家庭责任、家用电器使用情况以及自我护理情况。建议与患者的亲属、朋友或同事核实从患者处获得的信息，因为在痴呆症早期阶段，患者通常会掩饰自身缺陷或轻描淡写其严重程度。如果日常活动确实存在困难，我们可以将其视为痴呆症本身；否则，应将其综合诊断为“轻度认知障碍”或“中度认知障碍”。

诊断搜索的第二阶段是痴呆症和类似痴呆症的疾病（例如假性痴呆和谵妄）的鉴别诊断。

根据定义，痴呆症是一种严重的原发性认知障碍，与情绪障碍或觉醒或意识水平障碍没有因果关系。

抑郁性假性痴呆——继发于抑郁症的认知和/或行为障碍。此类障碍可能导致日常活动困难，并类似痴呆症，但其缺乏器质性基础，且在情绪恢复正常后会消退。

患者患有抑郁症的迹象：

• 过去一个月或更长时间内大部分时间处于抑郁或沮丧状态；
• 一种绝望的感觉，对生活极度不满，缺乏生存的欲望，经常想到死亡，说出自杀的话；
• 几乎每晚都难以入睡或清晨醒来；
• 慢性头痛（每月超过 15 天）或头部持续沉重感导致无法集中注意力；
• 强烈的无缘无故的焦虑，尤其是在晚上，烦躁不安，导致家庭或工作中经常发生冲突；
• 食欲明显下降，在没有躯体原因的情况下体重减轻；
• 尽管神经心理学测试结果正常或接近正常，但仍对记忆力丧失表示担忧。

存在临床显著的抑郁症是精神科医生会诊、观察和采取适当治疗的基础。同时，老年人应避免使用具有显著抗胆碱能作用的药物，例如三环类抗抑郁药。这类药物会对认知功能产生负面影响。因此，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂更为优选。一些数据显示，这些药物反而有助于改善认知功能。

在服用抗抑郁药的情况下，认知障碍的消退表明与抑郁症相关的高级脑功能障碍的继发性。在这些情况下，假性痴呆的诊断是正确的。如果尽管抗抑郁药效果良好，但认知障碍仍然存在，那么我们谈论的是真性痴呆和抑郁症的混合，这可能发生在血管性痴呆和混合性痴呆、帕金森病和其他伴有皮质下基底神经节损害的痴呆疾病、早期阿尔茨海默病、额颞叶痴呆中。在这些情况下，需要反复评估疾病，进行临床、实验室和仪器检查。因此，在适当治疗的结果的基础上，对假性痴呆和伴有抑郁症的真性痴呆进行鉴别诊断。

谵妄是一种急性意识混乱状态，伴有明显的记忆-智力障碍。所有急性或亚急性认知障碍病例，以及疾病严重程度明显波动（例如，随时间变化）的情况，都应怀疑谵妄。谵妄通常伴有时间和地点定向障碍、精神运动性激越以及以谵妄和幻觉形式出现的精神症状。然而，这些体征并非总是存在。伴有意识模糊或混乱的明显认知障碍是必需的。

老年人发生谵妄症的主要原因有以下几点。

• 代谢异常；脱水、肝或肾衰竭、缺氧、低血糖或高血糖、急性中毒。
• 感染性疾病：肺炎、尿路感染、任何伴有高烧的感染。
• 创伤：包括轻度创伤性脑损伤、四肢骨折。
• 外科手术干预，尤其是使用全身麻醉的外科手术。
• 心脏或呼吸衰竭的失代偿。

当谵妄的病因明确，并及时纠正代谢异常或其他疾病时，患者的意识水平会恢复，认知功能也会显著改善。然而，认知能力很少能恢复到谵妄前的状态。更常见的情况是，患者在脱离急性失代偿状态后，认知功能会较初始水平有所下降。

诊断研究的第三阶段是确定痴呆症的疾病分类诊断。为此，需要对患者进行临床实验室检查和神经视觉检查。

疾病分类诊断应从寻找所谓的潜在可逆性痴呆开始。潜在可逆性痴呆是指及时诊断和适当治疗可导致疾病完全或几乎完全消退的一种疾病。据统计，至少5%的痴呆症具有潜在可逆性。这些痴呆症包括以下类型：

• 继发于系统性代谢异常性疾病（代谢异常性脑病）的痴呆；
• 因脑肿瘤或其他占位性病变引起的痴呆症；
• 正常压力脑积水中的痴呆症。

代谢性脑病的主要原因是：

• 甲状腺功能减退症；
• 维生素_B12或叶酸缺乏；
• 肝功能衰竭；
• 肾衰竭；
• 慢性缺氧状态；
• 重金属盐中毒；
• 酗酒和吸毒成瘾；
• 药物中毒（抗胆碱药物、三环类抗抑郁药、神经安定药、苯二氮卓类药物等）。

确定这些原因所需的最低限度的研究包括以下活动：

• 一般血液和尿液分析；
• 生化血液测试以确定肌酐、尿素氮、肝酶活性的浓度，以及如果可能的话，维生素B12_和叶酸、同型半胱氨酸的含量；
• 甲状腺功能的实验室检查（三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白抗体含量）。

使用神经影像学方法可以诊断可能可逆的脑损伤，例如正常压力脑积水和脑瘤。

正常压力脑积水的临床和影像学特征

认知障碍	神经系统疾病	CT或MRI征象
活动调节障碍	步态障碍。尿失禁。	脑室系统明显对称性扩张

脑肿瘤的临床和影像学特征

认知障碍	神经系统疾病	CT或MRI征象
严重程度和质量特征各异（取决于肿瘤的位置）	局部症状（取决于肿瘤位置）。头痛、眼底充血、视力障碍	局部脑损伤，造影剂聚集。脑室扩张（闭塞性脑积水）

怀疑患有正常压力脑积水或脑瘤是联系神经外科医生的原因，神经外科医生将决定是否需要进行手术治疗。

排除可能可逆的痴呆症形式后，应重新检查病例的临床、心理和工具特征。

痴呆症主要疾病类型的比较特征

	阿尔茨海默病	血管性痴呆	路易体痴呆	额颞叶痴呆
开始	总是循序渐进，40 年后不会，通常是 60 年后	急性或渐进性，可发生于任何年龄，但 60 岁以后更常见	逐渐发生，很少发生急性，通常在 60 岁后	逐渐，通常长达 60 年
家史	有时	很少	有时	经常
主要认知症状	记忆力受损	失调症	视觉空间障碍、波动	失调症、言语障碍
神经系统疾病	没有任何	步态障碍、假性延髓综合征	帕金森病	“原始反射”（例如抓握）
情绪障碍	疾病发作时出现焦虑、抑郁	抑郁、情绪不稳定	沮丧	冷漠，很少抑郁
MRI 的变化	皮质、海马体萎缩	梗死后囊肿、白质疏松	侧脑室后角扩张	额叶和前颞叶局部萎缩（通常不对称）
行为障碍	损害妄想（中度痴呆阶段）	易怒	视觉幻觉	减少批评、脱抑制和冷漠

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