如何治疗幼年强直性脊柱炎？

青少年强直性脊柱炎的非药物治疗方法

在治疗幼年强直性脊柱炎时，应特别强调教会患者合理的治疗方案，培养正确的功能性刻板印象，并精心设计一套治疗性练习（LFK），以限制静态负荷、保持正确姿势以及维持关节和脊柱足够的活动范围。鼓励患者进行日常体育锻炼，以预防进行性脊柱后凸至关重要。强化ERT，尤其是浴疗疗法，常导致病情加重，因此对于存在活动性（或亚急性）外周关节炎和/或肌腱炎表现的幼年特发性关节炎患者，应谨慎使用。磁激光疗法应用范围广泛，尤其适用于治疗髋部炎，以及使用5%氯化锂、透明质酸酶（利达酶）和其他抗纤维化药物的电泳疗法。

幼年强直性脊柱炎的药物治疗

幼年强直性脊柱炎的治疗目标：

• 抑制该过程的炎症和免疫活动；
• 缓解全身表现和关节综合症；
• 维持关节的功能能力；
• 预防或减缓关节破坏和患者残疾；
• 达到缓解；
• 改善患者的生活质量；
• 尽量减少治疗的副作用。

青少年强直性脊柱炎的治疗策略与成人强直性脊柱炎基本无太大区别，主要取决于疾病各个阶段的临床表现。

非甾体类抗炎药

NSAIDs是治疗幼年强直性脊柱炎不可缺少的对症药物，可以减轻甚至完全缓解关节疼痛和炎症的表现。

批准用于儿科实践的非甾体抗炎药名单非常有限，特别是对于学龄前儿童，对于他们来说，绝大多数非甾体抗炎药都是“非说明书允许”的药物。

鉴于非甾体抗炎药 (NSAID) 引起的副作用种类繁多，应优先考虑一类新型非甾体化合物，即所谓的选择性 COX-2 抑制剂。在这类药物中，只有尼美舒利几乎不受年龄限制；其儿童处方剂量为每日每公斤体重 5 毫克。美洛昔康仅获准用于 12 岁以上儿童，剂量为每日每公斤体重 0.15-0.25 毫克。

这些药物对胃肠道和肾脏的毒性较小，具有良好的抗炎活性。

尼美舒利还具有抗组胺和抗缓激肽作用，是治疗伴有过敏性疾病和支气管哮喘患者的首选药物，并且由于它是与柳氮磺吡啶相关的磺酰苯胺衍生物，因此也被认为是最具致病性的药物。在疾病活动性较高的患者中，选择性 COX-2 抑制剂的抗炎潜力可能会在 2-3 周内逐渐积累，即药物的显著抗炎作用可能不会像使用吲哚美辛或大剂量双氯芬酸那样迅速出现。然而，在达到治疗效果后，该药的抗炎作用几乎与双氯芬酸的有效性相同。应该强调的是，在某些患有高度活动性幼年强直性脊柱炎的患者以及患有强直性脊柱炎的成人患者中，吲哚美辛具有选择性疗效，而对任何其他 NSAID 的反应不足。这少数患者被迫服用吲哚美辛，尽管它是所有 NSAID中引起不良反应发生率最高的药物。

吲哚美辛的处方剂量为每日每公斤体重2.5毫克。双氯芬酸的剂量也类似（2.5-3毫克/公斤）。萘普生的剂量为10-15毫克/公斤（用于短期抑制活动 - 20毫克/公斤）或吡罗昔康（12岁以上儿童，剂量为0.3-0.6毫克/公斤），这些药物均能有效治疗，但需注意吡罗昔康的胃肠道毒性较高。其他非甾体抗炎药通常对幼年特发性关节炎 (JIA) 无效。

对于幼年特发性关节炎 (JIA)，NSAID 的一般建议疗程以控制疾病活动性体征（主要是关节综合征）为重点。活动性体征缓解后，NSAID 治疗应持续 1.5-2 个月。

幼年强直性脊柱炎的基础抗炎治疗

使用改善病情（基础）药物的适应症为持续的疾病活动性，伴有外周关节炎、肌腱炎和葡萄膜炎。建议使用柳氮磺吡啶作为基础药物，剂量为每日30-50毫克/公斤体重（每日总量不超过2克），且有发病学依据。

为避免少数个体代谢特征（慢乙酰化型）患者可能出现的严重不良反应，应在1.5-3周内逐渐达到每日全量治疗剂量，起始剂量为0.25g/天，并根据患者总体健康状况和外周血象分析进行调整。IgA肾病患者应避免使用柳氮磺吡啶，因为它可能会加重尿路综合征的严重程度。

^近年来，每周 10 mg/m2 的甲氨蝶呤已被用作治疗青少年强直性脊柱炎的基本药物，对于某些患者，使用柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤联合治疗是合理的。甲氨蝶呤可在每周的固定日期口服或肌肉注射（皮下），与口服途径相比，肠外给药具有耐受性更好、生物利用度更高、疗效更佳的特点。甲氨蝶呤用于治疗持续存在临床和实验室活动性且对该治疗有抵抗力的病例，尤其是合并足部小关节侵蚀性关节炎、复发性葡萄膜炎和 IgA 肾病的患者。叶酸也用于提高甲氨蝶呤的耐受性。在给药当天，建议停止使用 NSAID（尤其是双氯芬酸）或减少剂量。

相当一部分幼年强直性脊柱炎患者未采用基础治疗，原因要么是患者对柳氮磺吡啶耐受性较差，无法使用甲氨蝶呤（例如，合并感染灶、常见病毒性疾病、糜烂性胃十二指肠炎），要么是缺乏基础药物的临床指征。我们的经验与大多数其他研究人员的观点一致，表明基础药物对孤立性脊柱病变（即所谓的中枢型幼年强直性脊柱炎）无效。

青少年强直性脊柱炎的糖皮质激素治疗

有时需要每日0.2-0.5毫克/千克的皮质类固醇，其剂量相当于大剂量的非甾体抗炎药。对于病情长期持续高活动性，体液免疫指标明显稳定变化的患者，以及出现IgA相关性肾病或葡萄膜炎等全身性表现的患者，在足量使用非甾体抗炎药无效的情况下，使用皮质类固醇是合理的。对于以中轴骨骼损伤为主要症状的患者，尤其是伴有严重的炎症性疼痛和脊柱僵硬，呼吸频率降低的患者，使用15毫克/千克甲泼尼龙进行为期三天的冲击治疗（可作为单次疗程或按计划进行，例如每季度一次）是有效的。

关节内注射以及在肌腱炎和腱鞘炎最严重的部位注射皮质类固醇至关重要。关节内注射通常使用缓释皮质类固醇：倍他米松制剂、曲安奈德，以及较少使用的甲泼尼龙。在欧洲国家和北美，儿科实践中几乎只使用己曲安奈德进行关节内注射，该药物在对照研究中已反复证明了其优于其他药物的优势。

抗细胞因子药物治疗青少年强直性脊柱炎

近年来，人们不断探索风湿性疾病的有效致病治疗方法，导致抗细胞因子药物被引入临床实践，主要是肿瘤坏死因子 (TNF-a) 阻滞剂。例如，英夫利昔单抗是 TNF-a 的单克隆抗体，依那西普（可溶性 TNF-a 受体）已被成功用于治疗成人最严重的血清阴性脊柱关节炎病例；这些药物对儿童高度活动性脊柱关节炎非常有效。这些药物的活性使用受到年龄限制，因为它们尚未注册用于儿童，并且只能在特殊临床情况下开具处方，以克服药物耐药性，且不存在禁忌症（慢性感染灶、结核感染、肿瘤风险等）。多年来，英夫利昔单抗在成人脊柱关节炎中的应用经验表明，该药物可以稳定降低疾病活动性并改善预后。英夫利昔单抗的给药剂量为平均5毫克/千克，静脉滴注，间隔2周、4周（第二次和第三次输注之间），之后每8周一次。英夫利昔单抗的禁忌症包括未经治疗的感染灶，尤其是结核感染。

对幼年强直性脊柱炎患者采用合理的治疗方案,在治疗无效或出现新症状时及时纠正,可以控制绝大多数患者的病理过程活动性,明显改善预后。

幼年强直性脊柱炎治疗效果评价

在临床实践中，治疗效果的标准是外周关节炎和肌腱炎复发频率和严重程度的降低、实验室检查结果的下降以及药物治疗带来的功能改善。非甾体抗炎药、皮质类固醇（口服和关节内注射）和生物制剂的疗效通常在短时间内显现，通常在最初几天内即可见效。相比之下，基础药物的疗效最早在使用2-3个月后才能预期，并且随着长期使用药物的积累，疗效会逐渐增强。

在科学研究和临床试验中，会使用特殊方法来评估治疗效果。对于患有强直性脊柱炎的成人患者，通常会使用BASDAI（巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数）进行评估。该指数基于患者问卷，使用100毫米视觉模拟量表BASDAI评估五项临床指标：脊柱疼痛、关节疼痛、脊柱疼痛持续时间和严重程度、疲劳以及触诊任何部位时出现的不适程度。由于缺乏验证以及问卷的特殊版本，BASDAI指数不用于评估儿童患者的治疗效果。在儿科实践中，可以使用近年来为幼年特发性关节炎（JIA）开发的一种方法来评估JIA。根据该方法，评估六项指标：

• “活动”关节的数量（考虑 75 个关节）；
• 功能受限的关节数量（考虑75 个关节）；
• ESR 和/或 C 反应蛋白；
• 根据医生对疾病活动的总体评估（VAS）；
• 根据患者或其父母的总体健康状况进行评估（VAS）；
• 使用儿童健康评估问卷（CHAQ）评估功能能力。

治疗过程中所列指标的动态变化为判断疗效程度提供了依据：指标改善 30% 可认为效果中等积极，50% 为良好，70% 为非常好。

青少年强直性脊柱炎治疗的并发症和副作用

药物治疗的副作用范围各不相同，取决于药理组以及所使用的具体药物。

NSAIDs 的副作用范围包括以下内容（按优先顺序列出）：

• 以消化不良形式出现的胃病和/或由NSAID引起的上消化道粘膜损害，最典型的是吲哚美辛，乙酰水杨酸，吡罗昔康，双氯芬酸;
• 肝毒性，使用任何非甾体抗炎药都可能产生这种症状，最常见的是双氯芬酸；
• 肾毒性，使用任何 NSAID（包括选择性 COX-2 抑制剂）都会发生；
• 苯丁诺酮、吲哚美辛特有的骨髓毒性；
• 使用乙酰水杨酸、吲哚美辛，有时还有布洛芬时观察到的中枢神经系统不良反应；
• 软骨破坏增加，这是吲哚美辛的特征。

柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤最主要的副作用是潜在的肝毒性，以及抗代谢药物特有的副作用，这些副作用取决于特定患者的个体特征。使用甲氨蝶呤时，可能会出现消化不良反应，且其发生频率会随着用药时间的延长而增加。

使用生物制剂，尤其是现代 TNF-a 阻滞剂，会增加发生机会性感染的风险，并且还有增加肿瘤发病率的假设风险。

严格遵守药物适应症和剂量的建议以及监测副作用，有助于预防并发症和相当一部分不良反应的发生。

错误和不合理的任命

幼年强直性脊柱炎治疗中最常见的错误是，在外源性皮质醇增多症（最常见于诊断被误诊为幼年类风湿性关节炎）的情况下，不合理地开具糖皮质激素处方。有时，在患有外周关节炎和非风湿性脊柱病变的患者中，由于过度诊断为脊柱关节炎，不合理地使用基础药物。对于确诊的幼年强直性脊柱炎，单独的轴向骨骼损伤也不足以作为基础治疗的依据，因为这些药物的致病作用主要作用于外周关节炎和肌腱炎。对于患有“活动性”外周关节综合征和肌腱炎的患者，使用主动物理疗法和浴疗可能会造成严重后果。在开始使用甲氨蝶呤和生物制剂进行免疫抑制治疗之前低估合并感染可能会导致潜在的危险并发症。

青少年强直性脊柱炎的手术治疗

普遍认为，青少年期发病的脊柱关节炎预后不良，容易发生破坏性关节损伤，尤其是髋关节损伤。因此，20%-25%的青少年强直性脊柱炎患者成年后需要接受大关节内置假体治疗。

对于患有髋关节固定挛缩的儿科患者，可以成功应用低创伤手术治疗方法 - 肌内收肌筋膜切开术，使用牵引系统，从而改善功能并推迟内置假体的时间。

预报

患者的生命预后和长期功能状态的保存通常良好。对于长期患病的青少年强直性脊柱炎患者，通常成年后致残的原因可能是髋关节破坏（需要进行内置假体置换术）或颈椎椎间关节强直。眼部损伤的病程很少恶化；主动脉炎会使预后恶化，并可能导致死亡，这种情况极为罕见。青少年强直性脊柱炎的死亡率受淀粉样变性的影响，因此，及时充分治疗活动性炎症过程尤为重要。

儿科风湿病专家在青少年的专业定位和社会康复过程中，应考虑青少年强直性脊柱炎的可能发展路径及其预后。建议与年龄较大的患者及其父母讨论该疾病的遗传基础问题，将其作为未来后代的风险因素。文献显示，HLA-B27杂合子父亲将疾病遗传给儿子的风险不超过5%，遗传给女儿的风险则更低。系统的长期医学观察、实验室指标的监测以及及时调整治疗方案，可以显著降低青少年强直性脊柱炎并发症的风险，并改善预后。

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