为了胎儿的利益进行剖腹产手术

目前，剖宫产在降低围产儿发病率和死亡率方面的作用正在被深入研究。许多研究表明，随着剖宫产适应症的扩大，围产儿发病率和死亡率有所下降，然而，这些指标在很大程度上取决于能否及时评估胎儿状况以及手术时机。科学家们为这一问题的解决做出了重要贡献。早在1908年，N.N.费诺梅诺夫（N.N. Fenomenov）在其著作《手术产科》（Operative Obstetrics）中就指出，为了胎儿的利益，应在分娩开始时尽早进行剖宫产。科学家们指出，通过研究以死产或重度窒息状态分娩的产程，可以在一定程度上阐明剖宫产在降低围产儿发病率和死亡率方面的作用。作者指出，在85%的观察中，这些分娩伴有产力虚弱，药物治疗效果不佳。有些产妇在产时同时存在过期妊娠或胎儿过大的情况。臀位分娩尤其不利于产力的发挥。在这种情况下，每两个产妇中就有一个产妇会在第一产程中出现产力不足的情况，并会在第二产程中复发或加重，从而导致新生儿病情严重。值得注意的是，高龄初产妇中，新生儿在严重产力下出生的比例微乎其微。因此，作者得出结论，对于产力持续不足的产妇，尤其是在胎儿过大、臀位和过期妊娠的情况下，扩大剖宫产的指征可以降低围产期发病率和死亡率。但剖宫产对胎儿的结局很大程度上取决于手术的及时性。科学家指出，妊娠期剖宫产的围产儿死亡率为3%，4.3%的新生儿出生时存在严重窒息。儿童病情严重是由于严重的晚期中毒、胎盘早剥和儿童极度早产造成的。

在产程长达16至17小时的剖宫产手术中，围产儿死亡率很高，新生儿窒息出生率高达7%。手术前产程超过17小时，导致围产儿死亡率上升，并增加了新生儿在严重窒息状态下出生的频率。在产程中进行的剖宫产手术中，新生儿状况严重的主要原因是窒息和颅内创伤。

新生儿的状况取决于母亲晚期中毒的严重程度、分娩的时机和方式。如果在母亲出现严重并发症之前有计划地进行剖宫产，那么婴儿的状况会更好。对于混合性中毒患者，剖宫产作为一种分娩方式并不比阴道分娩有优势。但是，如果中毒严重，并且强化治疗无效，则剖宫产是合理的，尤其是对于怀疑有免疫缺陷的女性。在讨论重度晚期中毒强化治疗条件下的妊娠和分娩管理策略时，对于中毒病程最严重的孕妇，如果治疗无效，胎儿存活但宫颈未成熟，以及自然分娩时母亲或胎儿的状况恶化，建议进行腹腔分娩。

还需要注意另一种情况。因此，根据研究数据，过去十年来，以下产科疾病类型的围产儿死亡率有所下降：临床狭窄骨盆、子宫疤痕、异常分娩。在这些孕妇群体中，没有观察到儿童死亡。同时，具有高危因素（初产妇年龄超过35岁、产科病史加重、胎儿臀位、生殖器外疾病、晚期中毒等）的孕妇，在胎盘附着和剥离疾病中的围产儿死亡率尚未降低。据信，在威胁胎儿和新生儿生命的疾病中使用剖宫产，组织早产和受伤新生儿护理部门，以及配备经过专门培训的人员实施复苏措施和重症监护，有助于降低围产儿死亡率。

还需要注意另一点。一些作者认为，扩大剖宫产指征以保护胎儿并不能解决降低围产儿死亡率的问题。在这方面，一个更现实的因素是应该考虑广泛引入对宫内疼痛和胎儿缺氧的早期诊断及其治疗，从而减少因胎儿指征而进行剖宫产的频率。在这方面，有必要关注其他研究。例如，科学家已经表明，一个相当大的群体（36.5%）是由为了胎儿利益而进行剖宫产的妇女组成的。在观察到的所有病例中，有26.4%对胎儿进行了全面检查，这使得人们能够迅速提出仅为了胎儿利益而进行剖宫产分娩的问题。人们认为，手术指征的扩大是由于采用了复杂的措施来早期诊断胎儿缺氧，并拒绝了可能对胎儿造成创伤的阴道手术分娩。在分析为了胎儿利益而进行剖宫产的适应症结构时，作者指出，在过去三十年中，剖宫产的发生率已从19.5%上升至51.3%，这主要归功于早期发现胎儿缺氧，这改善了胎儿的产程并降低了围产儿死亡率。同时，计划性剖宫产后的围产儿死亡率明显低于紧急剖宫产。与此同时，一些医生强调，临产前剖宫产对新生儿来说是一个危险因素。其原因在于临产前缺乏临产因素，而临产因素是影响胎儿的必要生理指标，它确保胎儿及时启动代偿反应，并使其最佳地过渡到宫外生存。他们还强调，剖宫产婴儿在出生后最初几天的适应过程比自然分娩更困难。因此，一些医生建议将泼尼松龙注入剖宫产婴儿的脐带血管中。

一些医生认为，降低围产儿和产妇死亡率的潜力与剖宫产频率的增加无关，而在于合理的妊娠和分娩管理，以及产前门诊对产科和生殖道外病变的及时诊断和治疗。大多数科学家指出，及时手术有助于降低围产儿死亡率。因此，目前在剖宫产对胎儿健康的影响方面还不够完善，在妊娠末期和分娩过程中进行剖宫产手术的最具参考价值的指标尚未开发。因此，在根据临床和监测观察制定剖宫产指征和禁忌症时，应区分该问题的两个主要方面：

• 使用各种客观方法识别胎儿窘迫的最有用迹象；
• 采用综合方法来消除胎儿功能障碍并确定剖腹产的时间，因为如果手术太晚，胎儿的器官和系统会发生不可逆的变化，那么无论是短期还是长期的预后都会很差。

在国外文献中，关于现代剖宫产指征的讨论已取得显著进展，这些指征也考虑到了胎儿的利益。然而，对大量著作进行批判性分析并不能说明对这一问题的研究存在统一性，即使在一般意义上也是如此。立场和观点的多样性证明了问题的复杂性。近年来，关于这一问题已经发表了不少专门的研究。它们的价值毋庸置疑。然而，应该指出的是，目前尚未取得任何重要的方法学成果，特别是在对胎儿状况进行全面评估方面，尚未取得让广大执业医生都能获得的结果，而人们曾对这样的成果寄予厚望。同时，胎儿监护在增加美国剖宫产率方面的作用仍然存在争议。因此，根据 Mann, Gallant 的研究，在过去 4 年里，美国的剖宫产率从 6.8% 上升到 17.1%，其中由于胎儿窘迫而剖宫产的比率上升到 28.2%，而在过去两年里又下降到 11.7%。Gilstrap, Hauth 等人的研究也发现了同样的模式。在作为围产中心的医院中，为了胎儿的利益而实施剖宫产的比率尤其增加。通过分析该手术指征的发展趋势，可以发现胎儿骨盆和头部不称、妊娠晚期出血以及胎位异常等情况发生了显著变化。同时，应该说，美国大多数机构不赞成使用真空牵引和真空抽吸胎儿手术以及产钳。同时，通过胎心宫缩监护仪全面评估胎儿分娩时的痛苦，并测定胎儿头部皮肤的实际 PH 值（Zaling 试验），发现胎儿 PH 值与胎儿减速之间的相关性，从而将胎儿先兆状态的发生率从 24.4% 降低到 11.7%。每 1000 名体重超过 1000 克的新生儿的围产期死亡率降低 9.8%。许多作者建议在妊娠高血压、严重晚期中毒和子痫患者中更广泛地使用剖宫产。一些作者详细考虑了高危孕妇群体中的产前胎儿窘迫问题，特别是在高血压、晚期中毒、糖尿病、胎儿营养不良和胎儿生长迟缓等并发症中。作者建议，在这种情况下，以及确诊深H型缺氧减速时，应进行催产素检测，因为此类反应即使正常分娩也可能对胎儿造成危险。作者建议，此类孕妇应进行剖宫产。产程复杂时会发生胎儿窘迫。在这种情况下，胎儿窘迫（根据外国学者的术语，称为胎儿窘迫）可能出现在早产、前置胎盘和胎盘早剥、使用催产药物等情况中。分娩过程中羊水中出现胎粪可能是胎儿氧分压低的客观指标。₂，从而导致胎儿疼痛。这些并发症提示需要进行产程监测，以便及时发现胎儿缺氧情况，从而增加剖宫产率，同时降低围产儿死亡率。在这种情况下，胎儿窒息表现为缺氧性减速。此外，脐带受压也可能引起减速。在这种情况下，如果头部皮肤pH值低于或等于7.25，则提示需要进行手术分娩。

考虑孕周也很重要，因为在妊娠 37 至 38 周之间进行剖宫产会使透明膜形成的风险增加 10 倍。由此可以得出一个有意义的结论和建议 - 通过羊膜穿刺术确定卵磷脂/鞘磷脂比率，以决定手术时间。一些作者指出，全球剖宫产的频率有所增加，在大多数情况下，手术频率的增加与胎儿的指征有关。根据 Manuel、Mohan 和 Sambavi 的研究，22.5% 的女性为了胎儿的利益而进行剖宫产。Jones 和 Caire 根据他们自己的数据以及来自其他 50 家美国机构的资料，分析了剖宫产指征的发展趋势，结果表明，与使用重型产钳相比，剖宫产对母亲和胎儿更有利。 Elert等人指出，由于胎儿缺氧，剖宫产的比例为32.1%。因此，在现代产科中，因胎儿指征而进行剖宫产的比例从Patek和Larsson的26.1%到Eberhardinger和Hirschfeld的61.6%不等，而因产妇指征而进行剖宫产的比例仅为5%，其余主要指胎儿臀位。

另一个难题是，根据妊娠和分娩期间胎儿状况的监测观察结果来判断剖宫产指征的问题尚不明确。至于特殊的研究方法，已知它们是随着临床围产医学的发展而出现的。原则上，剖宫产指征应基于尽可能全面的胎儿检查。作者强调，必须掌握良好的监测观察数据分析能力，才能在胎儿出现痛苦的初期就确定剖宫产指征。大量研究结果表明，监测观察并不会增加剖宫产的频率，反而能更准确地评估胎儿的出生状态。鉴于该问题的复杂性，科学家建议使用超声检查双顶径来确定再次剖宫产的时机。因此，如果妊娠38周时双顶径达到或超过9.3厘米，则可以进行剖宫产手术，而无需其他确定胎儿成熟度的方法。在这些观察中，没有一个孩子出现透明膜。在一半的临床观察中，作者进行了羊膜穿刺术以确定卵磷脂/鞘磷脂的比例，结果所有孩子都健康。

在许多著作中，剖宫产的指征以及某些妊娠和分娩并发症中呼吸窘迫综合征的风险问题也同样受到关注。Goldberg、Cohen 和 Friedman 认为，剖宫产前分娩并未降低呼吸窘迫综合征的风险，只有胎盘早剥才会增加风险。新生儿呼吸窘迫综合征的风险与胎龄密切相关，剖宫产新生儿的风险可能高于顺产新生儿。

一些研究人员报告称，根据剖宫产的指征，包括产前出血、糖尿病、晚期中毒和胎心监护曲线异常，呼吸窘迫综合征的风险会增加。Fedrick 和 Butler 指出，与分娩成熟的手术分娩的婴儿相比，选择性剖宫产（未分娩）的新生儿呼吸窘迫综合征的发病率更高。因此，一些医生建议在手术前 30-60 分钟内静脉注射催产素，并伴随 3-4 次间隔 10 分钟的宫缩，以预防呼吸窘迫综合征和透明膜。因此，70 名孕 34 至 41 周出生的新生儿和 13.3% 的对照组新生儿避免了呼吸窘迫综合征的发生。

在孕妇和产妇均使用胎儿监护的情况下，剖宫产频率是否会增加的问题仍未得到解决。同时，Neutra 等人的研究并未发现使用胎儿监护的剖宫产手术频率会增加。Hollmen 等人发现，在全身麻醉下进行剖宫产时，绒毛间隙血流量会减少 35%。Hollmen 等人发现，在出生后两天内，使用长时间硬膜外镇痛的新生儿会出现严重的桑反射。

因此，对最近的文献数据的分析表明，既不可能说出为了胎儿的利益而明确界定剖宫产的指征，也不可能对这个问题有完全不同的观点。

[ 1 ], [ 2 ]