多发性关节炎

多关节炎是指四个或四个以上关节的炎症。它可能是关节疾病（尤其是类风湿性关节炎和银屑病关节炎）的主要表现，但也可能作为各种风湿性和非风湿性疾病的症状之一出现。在多关节炎发病的最初几天或几周内，首先需要排除需要紧急医疗干预的疾病。

对于伴有多关节炎的系统性风湿病，例如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、复发性多软骨炎和急性风湿热，需要紧急治疗，通常需要强化治疗。除多关节炎外，所有这些疾病通常都具有关节外表现，这些表现有助于诊断。然而，这些表现并不总是显而易见的，只有通过有针对性的检查才能发现。为了诊断系统性风湿病，通常需要进行进一步检查，其性质和范围取决于初步诊断。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

多关节炎的病因是什么？

系统性红斑狼疮

其特点是：

• 任何部位的不稳定、不对称、游走性多关节炎或少关节炎；
• 伴有中度渗出现象的严重疼痛综合征；
• 脑脊液中非炎症性质的变化经常被注意到
• 多关节炎，对手部关节持续或经常复发的损伤（“类风湿性”关节炎），其特点是肌腱装置主要受到损伤，并逐渐出现手指畸形（Jaccoud 综合征）；
• NSAIDs 无效，即使在长期多关节炎的情况下也没有关节破坏的放射学征象。

混合结缔组织病

典型症状为多关节炎，手部关节频繁受损（“类风湿性关节炎”），并伴有腱鞘炎引起的手部弥漫性肿胀。慢性多关节炎可能发展为类风湿性关节炎特有的破坏性改变和关节变形。几乎所有患者血清中均存在高滴度的抗核抗体（ANA，即类风湿性关节炎），可作为筛查检测。

系统性血管炎

所有系统性血管炎都可能引发多关节炎，但最自然发生的是出血性血管炎（过敏性紫癜）：其特征是发作性病程，主要损害膝关节和踝关节，出现皮肤紫癜，通常可触及（“可触及紫癜”）。

复发性多软骨炎

以游走性为主的阵发性多关节炎，可能损害膝关节、踝关节以及手足小关节。部分病例可出现大关节持续性损伤，并伴有软骨逐渐丧失。已知可损害肋胸关节。

急性风湿热

其特征是大、中关节的少关节炎和多关节炎、对称性病变、显著的疼痛强度（“固定性”疼痛）、关节炎的游走性质及其自发的逆转发展。

如果不存在或排除上述紧急情况，则需要对患者进行持续、系统的检查，并仔细、有针对性地分析患者的主诉、既往病史和直接检查结果。发病年龄和患者的性别至关重要。例如，已知系统性红斑狼疮和混合性结缔组织病主要发生在年轻女性中，类风湿性关节炎（RA）通常发生在女性中，而白塞氏病则主要发生在年轻男性中。某些疾病（例如白塞氏病）存在种族易感性。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

如何识别多关节炎？

病史对于诊断多关节炎前期出现的多种急性感染尤为重要，例如伴有典型皮疹（风疹、细小病毒感染）或以急性肠道或泌尿生殖系统疾病（沙门氏菌病、痢疾、衣原体感染）为特征的感染。应考虑流行病学病史，尤其当患者近期曾在不利于关节炎感染的地区居住时。有时，尤其是在脊柱关节炎病例中，家族病史具有诊断价值。分析伴随疾病及其治疗方法（例如对药物、疫苗和血清的过敏反应）可以获得有价值的信息。应明确多关节炎的定位、疼痛感觉的特征（夜间疼痛表明明显的关节炎和/或骨结构损伤）和其他可能的症状，例如感觉异常（与周围神经系统损伤相关）或肌肉无力（在这种情况下，应进行测试以客观评估各个肌肉的强度）。

对多关节炎患者的直接检查

多关节炎的定位、与肌肉骨骼系统其他解剖结构损害的合并以及与关节外改变的合并具有一定的诊断和鉴别诊断价值。

• 多关节炎，指腕关节和指关节（掌指关节和近端指间关节）出现对称性（或近乎对称性）病变。最常见的病因是类风湿性关节炎 (RA)、牛皮癣、急性病毒感染（细小病毒 B19、风疹、乙肝）、过敏和过敏反应。也可能伴有系统性红斑狼疮 (SLE)、结缔组织病 (CTD)、系统性血管炎和甲状旁腺功能亢进症。
• 多关节炎，指间关节远端受损。最常见的病因是银屑病，在某些情况下，是ReA。在多中心网状组织细胞增生症和侵蚀性骨关节病中也可见类似的改变。
• 指关节“轴向”受累的多关节炎（一根手指的三个关节同时受累）。最常见的病因是血清阴性脊柱关节炎和结节病。
• 多关节炎，表现为手部关节损伤和明显的弥漫性软性水肿（腱鞘炎）。最常见的病因是缓解性血清阴性对称性滑膜炎，伴有软性水肿：类风湿性关节炎（老年患者）、风湿性多肌痛、多关节炎性掌侧腱膜综合征、结节性多发性肌炎。
• 多关节炎，累及中轴骨骼关节（胸锁关节、胸骨关节、胸肋关节、耻骨联合、骶髂关节）。最常见的病因是血清阴性脊柱关节炎、SAPHO综合征、布鲁氏菌病。
• 多关节炎，主要发生在下肢大、中关节，伴有肌腱炎（尤其多见于足跟部位）和/或指腱鞘炎（指炎）。最常见的病因是血清阴性脊柱关节炎和结节病。
• 多关节炎伴有腰椎和/或骶髂关节损伤。最常见的病因是血清阴性脊柱关节炎。

在对患者进行客观检查时发现某些“关节外”表现对于确定多关节炎的疾病分类具有重要意义。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

皮肤、粘膜、指甲和关节周围软组织的变化

皮肤和指甲的银屑病。有必要检查“隐藏”的部位（头皮、腋窝、会阴、臀沟、肚脐）。银屑病指甲病变最典型的类型是多点缺损（顶针状指甲）和甲下角化过度。

足底和手掌的角化病是 ReA、SAPHO 综合征的特征（红斑转变为脓疱，然后转变为锥形角质丘疹或厚结痂的斑块）。

发热和多关节炎患者胸部、腹部和近端肢体出现麻疹样斑块状红斑。为斯蒂尔综合征的典型症状。皮疹在发热高峰期“爆发”。Koebner现象是其特征：摩擦皮肤“可疑”部位会导致持续性红斑形成。脸颊和鼻部出现红斑（“蝴蝶状”）是系统性红斑狼疮（SLE）的典型特征，也是急性细小病毒感染的典型特征。

持续性红斑性斑疹或红斑性丘疹，伴鳞屑，位于关节处。皮肌炎的特征性表现（常伴有眶周水肿和眼睑红斑改变），也可见于系统性红斑狼疮 (SLE) 和慢性淋巴细胞白血病 (CTD)。面部出现紫红色凸起性病变（“寒战狼疮”）：棕蓝色结节，大小不一。结节病的特征性表现。结节病的特征性表现为在玻片上出现“尘埃颗粒”。

网状（树枝状）青斑是APS、SLE和某些类型的系统性血管炎（结节性多动脉炎）的典型表现。

可触及的紫癜（与血小板减少症无关的轻微隆起的出血性皮疹）主要是出血性血管炎的特征，但也可发生在涉及小口径血管的其他血管炎中：冷球蛋白血症性血管炎、韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss 综合征和显微镜下多血管炎。

指腹区域和指甲床周围出现点状无痛性皮肤坏死（指动脉炎），是类风湿性关节炎的典型症状。系统性血管炎也会出现此类症状。

环状红斑常见于系统性红斑狼疮（SLE）和莱姆病。急性风湿热患者，躯干、四肢近端及面部皮肤上会出现环状红斑（通常为多个红斑）。环状红斑可能在数小时内消失，但在疾病其他症状消退后会复发或“持续存在”。环状红斑可能是亚急性红斑狼疮的皮肤表现类型之一。莱姆病患者，环状红斑（单个红斑）是蜱叮咬部位弥漫性红斑发展的一个阶段。

高胆固醇血症患者会出现关节和肌腱上的黄斑瘤和黄瘤。

胫骨区域的溃疡和皮肤坏死是 RA、克罗恩病、系统性血管炎（尤其是冷球蛋白血症性血管炎）的特征。

外生殖器和阴囊区域出现疼痛、复发、自愈性溃疡是白塞氏病的典型症状。

皮肤弥漫性色素沉着，呈古铜色，是半色素沉着症的症状。

耳廓和鼻软骨呈现蓝紫色、灰岩灰色是褐黄病的特征（尿液、汗液和泪液颜色呈深色也是其特征）。

手部近端指间关节区域皮肤和软组织局部增厚。有两种变体：

• “纤维指尖”（仅在关节后部增厚）；
• 厚指症（整个关节周围增厚）。

结节性红斑可见于多种疾病，但与多关节炎合并时，主要为结节病的特征性表现。在风湿性疾病中罕见。

痛风性皮下痛风石通常位于肘关节、耳廓和手指等部位，无痛性。透过皮肤可见白色易碎内容物。是确诊痛风最便捷的检查方法（用偏光显微镜检查内容物，可发现尿酸盐结晶）。

类风湿结节通常位于肘关节、前臂伸肌面或手指上。它们无痛，常见于类风湿性关节炎血清阳性患者。它们也可位于骨膜下，在这种情况下无法移动。淀粉样变性、痛风、高胆固醇血症、系统性红斑狼疮 (SLE)、软组织钙化、环状肉芽肿（一种皮肤病）和多中心网状组织细胞增生症也可发现类似的外部结节。

复发性口疮性口炎是白塞氏病的典型症状。系统性红斑狼疮 (SLE) 和克罗恩氏病也会出现复发性口疮。

口腔黏膜无痛性糜烂是ReA的特征。银屑病患者可能出现口腔黏膜局部改变。

环状龟头炎（水疱，随后形成无痛性糜烂）是 ReA 的特征。

单个或多个无痛性出血性斑疹或丘疹是淋病的特征。脑膜炎球菌败血症也可能出现类似的皮疹。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

眼睛变化

• 虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）是血清阴性脊柱关节炎、幼年关节炎和白塞氏病的特征。
• 干燥性角结膜炎是干燥综合征和疾病的典型症状。
• 急性结膜炎是 ReA 的特征。
• 在 RA 和系统性血管炎中可以观察到巩膜外层炎和巩膜炎。

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

实验室研究

对于以多关节炎为主要症状的炎性关节病，诊断和鉴别诊断所需的最低限度的实验室检查包括：全血细胞计数、脑脊液细胞学分析、血液生化检查（尿酸、胆固醇、肌酐、钙、磷、铁、转氨酶活性、碱性磷酸酶、肌酸激酶等）、血清C反应蛋白、类风湿因子和心钠素（ANF）测定。其他检查（微生物学、免疫学、脑脊液结晶分析等）将根据需要进行。