皮肌炎的皮肤表现

皮肌炎（别名：多发性肌炎、瓦格纳病）是一种以皮肤和骨骼肌损伤为主的结缔组织疾病，是一种病因不明的严重疾病，以营养不良性病变（主要累及横纹肌组织）和皮肤表现为特征。有些病例仅伴有肌肉损伤。该病的发病机制主要涉及细胞介导的对各种抗原的致敏。该病可发生在任何年龄，包括儿童，但主要发生在50岁以后，女性发病率更高。

皮肌炎的病因和发病机制

皮肌炎的发生发展有多种理论（感染性、病毒性、自身免疫性）。目前，许多皮肤科医生支持皮肌炎的自身免疫假说，其依据包括：皮肌炎的系统性特征、淋巴细胞对肌肉组织抗原的致敏性、淋巴细胞对自体、同源和异源肌肉培养物的细胞毒性、抗核抗体的存在以及循环免疫复合物的存在。家族性病例的存在、双胞胎发病、家族中其他结缔组织疾病的发生、抗原相关性和组织相容性（HLA D8 和 DRW3）等因素，使得科学家能够提出关于该疾病遗传易感性的理论。

有副肿瘤性皮肌炎。皮肌炎与肿瘤的关联性质尚不明确。据信，肿瘤产物对机体的过敏作用以及免疫机制的参与是可能的。内脏、神经和内分泌系统疾病在皮肌炎的发生发展中起着重要作用。药物、传染病、日晒等均可诱发硬化萎缩性苔藓。

皮肌炎的症状

皮肌炎分为原发性（特发性）和继发性（通常是副肿瘤性），原发性皮肌炎最常见于儿童，继发性皮肌炎主要见于成人，根据病程分为急性、亚急性和慢性。

皮肤表现中，最典型的是淡紫色水肿性红斑，主要见于身体暴露部位，尤其是面部，尤其是眶周、手背、颈部、上胸部和背部。前臂和手背可见硬皮病样改变。有时皮疹是多形性的，临床表现与系统性红斑狼疮相似，尤其是当检测到抗核抗体和表皮基底膜下免疫复合物沉积时。随着病程的延长，皮肤出现萎缩性改变，并出现皮肤异色症（皮肤异色肌炎）。肩胛带肌肉最常受累。可出现疼痛、肿胀、无力、萎缩、进行性低血压和无力。当食道肌肉受累时，吞咽困难；当横膈膜的肌肉参与到这一过程中时，呼吸就会受到影响。

该病常见于女性。大多数患者始于前驱症状。部分患者病程缓慢，伴有四肢轻微疼痛、不适和体温略有升高。但也可能出现急性发作（剧烈疼痛，尤其四肢疼痛、头痛、头晕、恶心呕吐、严重寒战并伴有高烧）。大多数患者会出现面部肿胀、发红，并伴有紫色，尤其是在眶周区域。红斑尤其明显出现在上眼睑及其周围（“眼镜症状”）。有时，红斑会覆盖面部中部，类似于红斑狼疮的“蝴蝶”。多发性毛细血管扩张使颜色更加饱和。

红斑和肿胀通常也出现在颈部外侧，上肢伸肌表面、躯干以及有时其他部位的出现程度较轻。四肢皮肤主要受累于大肌肉和关节区域。红斑和肿胀可从颈部蔓延至肩部、胸部和背部，如同披风。结节性苔藓样皮疹罕见地出现在红斑背景或红斑外。荨麻疹、水疱性皮疹、大疱性皮疹、丘疹性皮疹和出血性皮疹有时出现在红斑背景上。有报道称，患者出现皮肤坏死性病变、糜烂和溃疡。部分患者的皮肌炎表现为红皮病（Milian“肌无力性红皮病”）的特征。手和前臂可能出现硬皮病样改变。这些区域会出现皮肤干燥、脱发和指甲损伤。之后，可能会出现皮肤异色症的临床表现。约25%的皮肌炎患者会出现黏膜病变，表现为口腔炎、舌炎、结膜炎和舌白斑。

主观症状通常表现得很尖锐，但患者几乎从不抱怨瘙痒，只有在某些情况下才会很剧烈。

皮肌炎，顾名思义，除了皮肤之外，还会累及肌肉系统，通常在发病初期就表现出来。患者会感到进行性肌肉无力，主要集中在四肢近端，并伴有无力感。任何肌肉都可能受累。患者会主诉或多或少的剧烈疼痛，尤其在四肢被动伸展时疼痛加剧。由于骨骼肌受损，患者步态不稳，头部无法保持直立，难以脱衣服（“衬衫症状”）、爬楼梯（“楼梯症状”）、梳头（“梳头症状”）。患者面部肌肉受损，常出现明显的泪痕。面部表情僵硬（“狂欢节面具”），表情悲伤（“泪流满面”）。

当咽肌受到影响时，患者容易窒息；当喉肌受到影响时，则会出现失音。随着时间的推移，肌肉会萎缩，钙盐沉积，并形成挛缩。部分患者的风湿肌炎临床表现仅为肌肉改变（“多发性肌炎”）。

皮肌炎还会损害内脏器官——胃肠道、上呼吸道、支气管和肺脏、心肌和心内膜，并影响中枢和周围神经系统，导致皮肤附属物功能障碍和骨质疏松。常见症状包括心动过速、严重多汗、体重明显下降以及对光的敏感性增加。

通常可检测到加速的血沉，常有肌酸尿、白蛋白尿，血清白蛋白量减少。

皮肌炎相对经常与内脏恶性肿瘤（癌症，较少见 - 其他肿瘤：肉瘤，白血病，宫颈癌等）同时发生。

切除恶性肿瘤可导致皮肌炎临床症状迅速改善，有时甚至完全缓解。

皮肌炎的组织病理学

表皮和真皮的变化类似于硬皮病，部分类似于红斑狼疮。深部肌肉活检未发现横纹。可检测到碎裂、各种类型的肌纤维营养不良以及间质、血管周围或弥漫性浸润，主要来自淋巴细胞。

皮肌炎的病理形态学

在皮肤中，症状可能因病变程度不同而有所差异。初期可见微弱的淋巴组织细胞性血管周围浸润和毛细血管炎。后期，表皮萎缩，基底层细胞空泡变性，真皮上层水肿，并出现炎症反应，毛细血管周围和真皮表皮交界处常出现纤维素样改变。陈旧性皮损可见血管性皮肤异色症，即表皮下淋巴细胞和组织细胞呈条带状浸润。表皮萎缩，表皮增生变平，真皮内常可见粘液性变性灶，以糖胺聚糖沉积的形式存在，且更常出现在炎症浸润处。皮下组织中也可见黏液变性灶。在病变后期，可观察到钙盐沉积。

受累肌肉主要表现为营养不良性和破坏性改变，其程度取决于病变的严重程度，表现为横纹消失、肌浆透明变性、细胞核增生。有时，肌纤维结构紊乱，解体为碎片，随后被细胞吞噬。间质中可见不同程度的炎性浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞。在肌纤维破坏性改变最为显著（梗塞）的情况下，炎症反应加剧。浸润细胞呈明显簇状分布于受累肌纤维之间和血管周围。有时，组织化学方法仅能揭示肌纤维的营养不良性和坏死性改变，氧化代谢酶活性和肌肉收缩功能急剧下降直至消失。在陈旧性病变中，可见残存肌纤维萎缩，并被覆盖坏死纤维的纤维组织所包围。间质血管也参与炎症过程；在急性期，可见管壁水肿和内皮细胞增生。有时可出现血栓性血管炎。在后期，可见管壁硬化，管腔闭塞。

皮肌炎的组织发生机制尚不明确。一些作者将其归类为自身免疫性疾病，而另一些作者则认为皮肌炎是机体对各种抗原致敏的结果，这些抗原包括感染性、细菌性、病毒性等。毫无疑问，体液和细胞免疫因素参与了炎症反应的发生发展。据推测，体液免疫因素会损害微循环床的血管，进而导致肌纤维营养不良和坏死性病变。细胞免疫通路的紊乱表现为骨骼肌中活化单核白细胞的聚集，这些单核白细胞在培养条件下具有针对肌肉细胞的细胞毒性作用，并且能够进行淋巴母细胞转化。几乎一半的皮肌炎患者存在自身抗体。抗肌球蛋白和肌红蛋白抗体的产生，此前一直备受关注，而这很可能是骨骼肌小鼠坏死的结果。更可能的是，尽管尚未得到证实，异质性血管细胞抗体（例如PM-1 (PM-Scl)、Kn、PA-1、Mi-2）在致病过程中起着重要作用。在直接免疫荧光反应中以及35%的皮肤病变病例中，可在真皮-表皮边界区检测到免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）和补体的颗粒状沉积。在真皮层炎症浸润中，以活化的T辅助淋巴细胞和巨噬细胞以及单个朗格汉斯细胞为主。

皮肌炎的发展具有一定的遗传倾向 - 已发现与 HLA-B8 和 HLA-DR3 系统抗原有关，并且已有该疾病的家族病例描述。

K. Hashimoto 等人（1971 年）利用电子显微镜在受感染的肌肉纤维上发现了病毒样颗粒。有证据表明皮肌炎与弓形虫病之间存在联系。在隐性遗传的 X 连锁低丙种球蛋白血症中观察到一种类似于皮肌炎的综合征；由 L-色氨酸引起的药物性病变，即所谓的“嗜酸粒细胞增多-肌痛”综合征，也可能出现肌肉损伤。

鉴别诊断

本病需与红斑狼疮、硬皮病、自发性脂膜炎等相鉴别。

皮肌炎的治疗

糖皮质激素的剂量为0.5-1毫克/公斤/天。如无效，剂量可增至1.5毫克/天。

泼尼松龙与硫唑嘌呤（口服，2-5 mg/kg/day）联合使用疗效良好。需注意避免类固醇性肌病，该病通常在治疗开始后4-6周出现。免疫抑制剂——甲氨蝶呤和环磷酰胺——可取得良好效果。有报道称，静脉注射大剂量免疫球蛋白（0.4 g/kg/day，连用5天）作为单药治疗或与皮质类固醇联合使用均有效。

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