尿白蛋白与糖尿病肾病

糖尿病肾病发展到显著阶段的实验室指标是蛋白尿（通常尿沉渣无变化）、SCF降低和氮血症（血清中尿素和肌酐浓度升高）。30%的患者会出现肾病综合征（大量蛋白尿 - 超过3.5克/天、低白蛋白血症、高胆固醇血症、水肿）。从出现持续性蛋白尿开始，SCF平均每月每分钟下降2毫升，导致在发现蛋白尿5-7年后发展为终末期慢性肾衰竭。

糖尿病肾病的发展阶段

阶段	临床和实验室特征	开发时间表
肾功能亢进	SCF增加超过140毫升/分钟 肾血流量增加 肾脏肥大 正常白蛋白尿（少于 30 毫克/天）	疾病初期
肾脏组织的初始结构变化	肾小球毛细血管基底膜增厚 系膜细胞扩张 持续存在高SCF 正常白蛋白尿（少于 30 毫克/天）	2-5年
早期肾病	微量白蛋白尿（30-300毫克/天） SCF 偏高或正常。血压间歇性升高。	5-15年
严重肾病	蛋白尿（超过 500 毫克/天）SCF 正常或中度降低动脉高血压	10-25年
尿毒症	SCF 减少至 10 ml/min 以下	糖尿病发病后20年以上或出现蛋白尿后5-7年
	动脉高血压 中毒症状

在慢性肾衰竭阶段，实验室测试使我们能够确定治疗糖尿病患者的策略。

• 随着1型糖尿病患者出现慢性肾功能衰竭，每日胰岛素需求量急剧减少，导致低血糖发生频率增加，需要减少胰岛素剂量。
• 对于服用口服降糖药的2型糖尿病患者，如果出现慢性肾功能衰竭，建议改用胰岛素治疗，因为大多数口服降糖药都是通过肾脏代谢和排泄的。
• 如果血清肌酐浓度超过500μmol/L（5.5mg%），就需要考虑让患者准备进行血液透析。
• 血清肌酐浓度为 600-700 μmol/L（8-9 mg%）且肾小球滤过率（GFR）低于 10 ml/min 被认为是肾移植的指征。
• 血清中肌酐浓度升高至 1000-1200 μmol/l (12-16 mg%) 且 SCF 降低至 10 ml/min 以下，则被认为是进行程序性血液透析的指征。

糖尿病肾病相关的肾衰竭是约一半2型糖尿病患者的直接死亡原因。临床医生应定期进行实验室检查，以监测糖尿病肾病的动态。根据世界卫生组织专家的建议，在没有蛋白尿的情况下，应进行微量白蛋白尿检测：

• 对于患有 1 型糖尿病的患者，从疾病开始 5 年后至少每年一次（如果糖尿病发生在青春期后），并且从诊断出糖尿病时起至 12 岁时至少每年一次；
• 自诊断之日起，2 型糖尿病患者每年至少接受一次检查。

_{在尿液中白蛋白排泄正常的情况下，应努力将糖化血红蛋白（HbA 1c）}的分数维持在不超过 6% 的水平。

糖尿病患者出现蛋白尿时，应至少每4～6个月检查一次蛋白尿增加率(以每日尿量计算)和SCF下降率。

目前，微量白蛋白尿检测应被视为高度分化细胞质膜功能的指标。正常情况下，带负电荷的白蛋白无法通过肾脏的肾小球滤过膜，这主要是因为上皮细胞表面带有大量负电荷。这种电荷源于细胞膜磷脂的结构，其中富含多烯（多不饱和）脂肪酸。磷脂酰基残基中双键数量的减少会降低负电荷，从而导致更多的白蛋白开始滤过到原尿中。所有这些变化都发生在动脉粥样硬化的发展过程中，因此，遗传性GLP、冠心病 (CHD)、动脉高血压患者以及10%的几乎健康人群（筛查研究）和糖耐量受损患者都会出现微量白蛋白尿。动脉粥样硬化发生时，高度分化细胞的质膜磷脂结构会发生变化，并直接影响膜的电荷，因此对微量白蛋白尿的研究使我们能够识别疾病的早期阶段。

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