尿路感染的诊断

在对疑似泌尿道感染的儿童进行检查时，优先考虑高灵敏度的微创方法。泌尿道感染的诊断难度主要体现在幼儿（新生儿和出生后2岁及以上）身上，其原因如下。

• 幼儿泌尿道感染的体征缺乏特异性，无发热的泌尿道感染可能会被漏诊或偶然发现；新生儿泌尿道感染可能合并菌血症、脑膜炎。
• 新生儿和幼儿的完全干净的尿液只能通过侵入性方法获得：经尿道膀胱导尿或耻骨上膀胱穿刺，然后抽吸尿液样本。

症状和检查方法的诊断价值

发烧

大量研究表明，肺炎、菌血症、脑膜炎和泌尿道感染占3岁儿童急性发热病因的20%。尤其应关注体温高达39°C及以上的儿童。R. Bachur和MB Harper（2001年）对37,450名2岁及以上发热儿童进行了检查，发现30%的患者存在菌尿，而假阳性结果的发生率不超过1:250。发热是肾实质受累的临床体征，即肾盂肾炎的发生。

任何患有不明原因疾病的儿童都应考虑泌尿道感染，并且所有发烧的儿童都应检查尿液。

菌尿

尿路感染的诊断应基于从专门收集的尿液中分离培养物。理想的方法是膀胱穿刺抽吸。通过尿液抽吸检测细菌生长，可100%确诊尿路感染（该方法的敏感性和特异性均为100%）。然而，抽吸抽吸需要训练有素的人员进行，对儿童来说相当不舒适，并且不能重复使用。

已证明，为了分离细菌，应在彻底清洁会阴后，通过自由排尿将尿液收集到干净的容器中。如果自由排尿中未发现培养物，则可以明确排除尿路感染的诊断。Ramage 等人（1999 年）的研究表明，在彻底清洁儿童会阴的情况下，通过自由排尿获取的尿液样本研究的敏感性可达 88.9%，特异性可达 95%。自由排尿方法的缺点是污染风险高，尤其是在出生后头几个月的儿童中。需要记住的是，典型的污染物包括非金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、微球菌、棒状杆菌和乳酸杆菌。

肾盂肾炎菌尿的诊断标准

菌尿应具有诊断意义：

• 自由排尿时，用无菌容器收集的尿液中微生物菌落形成单位(CMD)含量为100,000个/毫升或以上；
• 使用导管采集的尿液中每毫升含有 10,000 个或更多微生物体；Heldrich F. 等人（2001）认为，通过膀胱导管插入术获得的尿液中每毫升至少含有 1000 个菌落形成单位才具有诊断意义；
• 通过耻骨上膀胱穿刺获得的 1 ml 尿液中有任何数量的菌落；
• 对于出生后一岁以内未接受过抗生素治疗的儿童，检查自由排尿时收集的尿液，菌尿具有诊断意义：每毫升尿液中有 50,000 个微生物体，大肠杆菌， 10,000 个微生物体，普通变形杆菌，铜绿假单胞菌。

尿液分析

儿童泌尿生殖系统细菌性炎症的诊断可以通过筛查试验（试纸）进行，该试验测定尿液中的白细胞酯酶和亚硝酸盐。如果酯酶和亚硝酸盐同时缺失，则可以排除泌尿生殖系统细菌感染。

泌尿道感染筛查试验的敏感性和特异性（Stephen M. Downs，1999）

筛查测试	敏感度	特异性
白细胞酯酶	+++（高达 94%）	++（63-92％）
亚硝酸盐	+ (16-82%)	+++（90-100%）
菌尿症（dipslide）的定义	++（高达 87%）	+++（高达 98%）
蛋白尿	+++	-
血尿	+++	-

尿液显微镜检查

正确采集尿液并仔细进行显微镜检查（白细胞计数），其敏感性可高达100%，特异性高达97%。具体指标取决于人员资质和尿液样本分析时间。研究表明，尿液采集后三小时再进行分析，会使结果质量降低35%以上。如果无法在接下来的一小时内进行尿液分析，则应将尿液样本冷藏保存！

大多数小儿肾病专家认为，通过视野内的白细胞计数进行一般尿液检查足以检测出白细胞尿。

白细胞尿标准：尿常规检查中，视野内至少可见5个白细胞。如有疑问，建议进行Nechiporenko尿液检查（正常情况下，白细胞数量为每毫升尿液2000个或每升尿液2x10 ^{6 个）。}

仪器诊断方法

泌尿系统超声检查

UZA被认为是一种用于儿童泌尿道感染的非侵入性且安全的器械检查方法。超声检查可以在任何方便患者和医生的时间进行。彩色多普勒和脉冲多普勒技术的应用扩大了超声检查的诊断意义，可以识别肾积水、肾盂和远端输尿管扩张、膀胱壁肥大、尿路结石、急性肾脏炎症的体征以及肾脏萎缩。

膀胱输尿管造影

膀胱尿道造影适用于所有 2 岁以下患有尿路感染的儿童。需要采取如此严格的措施是因为膀胱输尿管反流 (VUR) 的发病率很高，50% 的尿路感染患儿在出生后第一年内都会被检测到。反流程度高（IV 和 V）的儿童发生肾脏瘢痕的可能性是 VUR 程度低（I、II、III）的儿童的 4-6 倍，是没有 VUR 的儿童的 8-10 倍。越早发现 VUR，就越有可能选择正确的治疗方法并预防复发性尿路感染。膀胱造影不仅在膀胱充盈时进行，而且在排尿时进行也效果最佳。

闪烁显像（肾闪烁显像）

采用锝-99m-二巯基琥珀酸（DMSA）进行静态肾脏闪烁显像，可以检测肾盂肾炎患者肾实质病变的程度和发生率，以及肾脏瘢痕的程度。目前，肾脏闪烁显像被认为是检测儿童肾脏瘢痕最准确的方法。

尿路感染和反流患儿 DMSA 实质改变的频率

研究条件	DMSA 研究结果，%
	普通的	疑	病理性
IMS（Ajdinovic B. 等，2006）	51	11	三十八
IC（Clarke SE等人，1996）	50	13.7	36.5
不带 PMR 的 IMS（Ajdinovic B. 等人，2006 年）	72	十三	15
IMS+PMR（Ajdinovic B.等人，2006）	三十七	10	53

肾脏闪烁显像的敏感性达84%，特异性达92%。4岁以下儿童出现明显的泌尿道感染、发热及中毒症状（呕吐、食欲不振或厌食）时应特别注意。肾脏萎缩患者中，超过50%的患者存在多处实质损害。

静态肾闪烁显像仅限于确定肾脏实质缺陷。锝动态肾闪烁显像可以确定肾脏血液动力学的性质、肾脏分泌和排泄功能的异常，并排除泌尿道阻塞。

排泄性尿路造影

长期以来，排泄性（静脉）尿路造影是诊断泌尿生殖系统异常的唯一方法。然而，超声技术使得许多异常的检测更加安全、创伤更小。因此，排泄性尿路造影的适应症有限。目前，排泄性尿路造影通常使用碘格索或碘克沙醇，这些药物不会对肾功能产生负面影响。

膀胱镜检查

膀胱镜检查被认为是对患有泌尿道感染的儿童进行仪器检查以诊断膀胱炎、尿道炎以及膀胱和尿道异常的一种方法。

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