脑血流动力学与围产期脑损伤

围产期脑病急性期颅内血流

患有I-II级缺氧缺血性脑损伤（脑缺血）的新生儿，其脑血流动力学变化模式通常与健康新生儿相同，但线性血流速度较低（主要为舒张期血流速度）。从出生第3天起，健康新生儿和II级缺血患儿的脑血流线性速度未见明显差异，这反映了所检测到的疾病的可逆性及其“功能性”本质。神经超声检查显示脑部回声图特征正常，且健康儿童和缺血新生儿的IR未见明显差异，表明脑血流动力学的自身调节功能得以保留。

对伴有颅内出血的 III 级脑缺血的脑血流动力学参数进行分析表明，表征新生儿血流的所有参数均显着下降。

不同类型的出血，其脑血流动力学变化的程度和速度有所不同。I-II级PVS患儿，收缩期和舒张期血流速度均较低，这是由于血管阻力较大所致。这种趋势持续整个新生儿早期，以II级PVS患儿更为典型。生后2天血压维持在较低水平，主要在37.9±1.91至44.2±1.90mmHg范围内波动。生后3天，血压升至56.0±1.80mmHg，多见于II级PVS患儿，出血迅速进展为III-IV级PVS，此时多普勒图常呈波动性变化。

因此，III-IV级脑血管病（PVK）最常发生于严重动脉低血压的背景下，这种低血压会持续到出生后4-6天。在导致死亡的病例中，舒张期血流（在切断功能性动脉导管后）在出生后6-8小时内无法测得。在大面积III级脑血管病（PVK）中，血流速度下降，尤其是舒张期血流速度降低、脑动脉高缺血再灌注（IR）以及血流波动性是不良预后指标——大多数此类患儿最终会死亡。多普勒图指标的稳定是治疗有效性的标准。

围产期脑损伤以缺血性局灶性病变为主：脑室周围和皮质下白质软化症的特点是新生儿早期脑血管阻力持续增高。脑室周围白质软化症（PVL）患者的脑内阻力（IR）增高幅度最大。舒张期血流速度下降提示颅内血流减少，脑缺血加重。随后，IR 略有下降。对于3-4周龄、脑室周围回声增强且存在小假性囊肿（囊性PVL期）的患儿，可观察到较高的IR（0.8-0.9），无论是否接受治疗，该值都会持续很长时间。在这些病例中，严重的颅内高压和较高的IR是极其不利的预后指标，反映了脑损伤的严重程度和不可逆性。

在出现“生理性”脑室周围回声增强（脑室周围晕）的患儿中，出生后1-4天可观察到轻度脑实质低灌注和动脉低血压。从第4-7天开始，这些新生儿的动脉血压与健康儿童的类似指标相符，甚至在某些情况下超过健康儿童的动脉血压，但这并未改变脑血流水平。这有力地证明了脑室周围回声增强现象中脑血流自身调节机制的保留，并表明了该胎龄儿童脑室周围区域血液供应的特殊性。

基于新生儿出生第一天IR的诊断和预后价值，提出了缺氧缺血性脑损伤的诊断和预后方案。最不利的预后体征是出生后6-8小时内（排除具有重要血流动力学功能的动脉导管）舒张血流缺失（IR = 1.0），并伴有梗塞或脑水肿（较少见），80%的病例可导致死亡。出生后三天IR值达到或超过0.9，会导致1岁儿童出现严重的脑器质性病变。所获得的数据令人信服地表明，孩子出生第一天脑实质的低灌注（以高 IR 值为特征）是预测 1 岁时围产期脑病结果的更不利的预兆，而高灌注则不是。

围产期脑病恢复期颅内血流

对1月龄以上儿童与分娩时遭受慢性宫内或急性缺氧、恢复期有围产期脑病（PEP）临床表现的儿童（1月龄以上儿童）颅内血流动力学进行比较分析，结果发现，健康儿童一年中PMA盆地IR比较稳定，上半年为0.66～0.7，下半年为0.65～0.69。

在患有 PEP 临床综合征的儿童中，在出生后第一年内可以观察到大脑前动脉 IR 指数的阶段性变化：

• 第一阶段——“痉挛”或紧张——其特征是ACA盆地IR升高（超过0.7），平均持续至出生后3-4个月。随后，IR从升高转为降低，即从0.72以上降至0.65以下。
• 第2阶段 - 血管舒张 - 在急性缺氧中可持续6-7个月，在慢性宫内缺氧中可持续8-11个月。IR降低。
• 第3阶段 - 恢复期持续至12-15个月大，甚至更大。在此阶段，我们可以判断血管床张力的恢复情况。IR恢复至0.65-0.69，具有重要的预后价值。基于此阶段，如果IR持续降低（低于0.65），我们可以假设动脉血管床张力调节存在持续的残留变化。我们研究中，出生后第一年动脉血流指标的变化阶段与Yu.A. Barashnev提出的围产期脑病的临床阶段相吻合。

静脉血流研究表明，高血压-脑积水综合征 (HHS) 患儿的 Galen 静脉静脉流出率明显高于对照组患儿（p<0.01）。HHS 的临床表现与 Galen 静脉假动脉静脉流出之间存在相关性。在对静脉流出与出生后第一年的其他主要神经系统综合征（神经反射兴奋性增加综合征、肌张力障碍综合征、植物性内脏功能障碍综合征、神经衰弱综合征、精神运动发育迟缓）进行相关性分析时，未发现这些综合征与 Galen 静脉流出率或静脉曲线性质之间存在可靠的关系。当比较动脉血流和静脉流出指标的正常化速度时发现，静脉流出恢复速度明显快于动脉血流指标（p<0.01）。

对临床医生来说，识别一组仅患有血管性疾病（神经超声检查未发现结构性脑损伤）的儿童至关重要。正确解读出生后一岁儿童的正常颅内血流参数，尤其是结合围产期脑损伤的临床表现，有助于更个性化地选择矫正疗法，以消除血管性疾病并预防脑组织的结构性改变。多普勒图的使用可以解答颅内血流的哪个环节受到影响——动脉还是静脉——的问题，这决定了围产期中枢神经系统损伤儿童康复计划中使用的药物选择。

使用多普勒技术对幼儿颅内动脉和静脉血管进行全面的超声检查，大大扩大了早期局部诊断血管病变（围产期脑病的原因）的可能性。

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