男性尿道狭窄 - 治疗

与其他专家会诊的指征

发生在患有严重并发症的患者尿道狭窄治疗过程中，这些并发症可能会影响狭窄疾病的治疗效果。这些并发症包括糖尿病、脊髓疾病、严重的并发症感染等。

男性尿道狭窄的非药物治疗和手术治疗

尿道狭窄的治疗方案包括：

1. 观察；
2. 探条；
3. 内部光导尿道切开术；
4. 尿道切除及尿道尿道吻合术；
5. 尿道切除及吻合口整形手术；
6. 替代尿道成形术。

前三种治疗男性尿道狭窄的方法均无法治愈。以下患者需进行观察：

1. 困扰患者的症状缺失或很少；
2. 最大尿流率超过12毫升/秒；
3. 残余尿量极少（<100毫升）；
4. 泌尿道感染性疾病没有复发；
5. 上尿路的正常状态。

在患有狭窄的男性中，符合这些标准的患者比例约为 3-4%；他们需要每年进行终生监测。

布吉纳奇

探条置入术是治疗男性尿道狭窄最古老的姑息性侵入性治疗方法，被认为是一种定期重复治疗，通常需要终身治疗。停止探条置入术会导致疾病症状和客观体征的复发，即疾病的临床进展。

探条扩张术的初始阶段最为困难，因为尿道必须逐渐反复扩张，且不出血。尿道出血的出现是粘膜再次破裂的不良征兆。

探条术适应症：

• 短狭窄；
• 较长（长达 5-6 厘米）的狭窄，管腔均匀变窄；
• 没有尿道急性炎症；
• 插入探条而不损伤粘膜（尿道出血）的可能性；
• 患者拒绝接受男性尿道狭窄手术治疗；
• 患者躯体虚弱，手术期间并发症风险高；
• 没有肾脏和泌尿道并发症；
• 依从性良好，即对探测的主观耐受性。

探条敷贴术需要患者和医生的耐心和准确性；可以教会患者自我探条敷贴术。

尿道内镜切开术。大多数现代泌尿科医生承认，尿道内镜切开术的效果与探条置入术相当：50% 的患者在接受尿道内镜切开术后，症状在 2 年内会加重，需要进行开放性手术。还应注意，尿道内镜切开术后，至少需要进行 3-6 个月的探条置入术，开始时每天数次，逐渐减少到每周 1-2 次。经验表明，首次尿道内镜切开术效果不佳，通常会在 2-3 个月后出现复发，这使得第二次，尤其是第三次尿道内镜切开术也毫无意义。

目前，普遍接受的内部尿道光切开术的适应症包括：

1. 尿道球部短（<1.5 cm）创伤性狭窄；
2. 甚至更短（<1厘米）的创伤性阴茎尿道狭窄。

仅当海绵状纤维化程度轻微时，当解剖可到达正常海绵组织时，内部光导尿道切开术才能成功，而当海绵状纤维化程度较深时，复发是不可避免的。

使用冷刀或激光切除狭窄部位可获得相同的临床效果。建议在3-5天内拔除导尿管。研究表明，导尿管在尿道内留置时间较长并不会降低复发率。接受尿道内镜切开术和探条置入术的患者需要终生监测尿流（UFM），因为复发（最常发生在术后2年）通常发生在术后5-10年及以后。

通过放置支架来改善内镜下尿道狭窄切除术的效果的尝试并未取得更大的成功。事实证明，支架对于严重的海绵状纤维化和尿道周围纤维化无效：纤维组织会长入支架内部空间。即使支架置入成功，患者仍然会出现尿潴留、排尿后滴沥、排尿困难、射精和性高潮障碍、感染性疾病的征兆、不适，甚至支架区域疼痛等症状。
需要强调的是，选择姑息治疗方案治疗男性尿道狭窄，应主要由患者自己决定，而非医生（仅在患者体质虚弱且预期寿命较短的情况下）。

经验表明，对于大约 10% 的男性患者，可以实施内部光学尿道切开术或探条术作为治疗尿道狭窄的第一步。

如果球部尿道狭窄较长（2-4 cm），也可以行尿道切除及端面吻合术。如果狭窄处尿道远端结构和弹性正常，吻合口处尿道张力较小，从而确保手术成功。但是，如果阴茎尿道受海绵体纤维化影响或球部狭窄复发，则环状尿道后吻合术张力过大，可能导致狭窄复发。同时，为了减少吻合口张力而更大范围地游离阴茎尿道会导致阴茎缩短或勃起角（阴茎轴与腹前壁之间的夹角）减小。

为了避免此类并发症，在切除尿道（2-4厘米）后，需要对其末端进行刮除术，并仅沿背侧或腹侧半环连接尿道末端，然后用皮瓣（游离或带血管蒂）替换游离半环。这项手术称为尿道切除及吻合口尿道成形术。

经过 10 年的观察，该手术以及尿道尿道吻合术的有效率为 90-95%。

尿道切除术的结果取决于多种情况：

1. 切除疤痕后尿道组织（粘膜和海绵体）的血管化；
2. 吻合口的张力程度和组织排列的准确性（张力过大会导致吻合口缺血，从而导致狭窄复发）；
3. 吻合区与周围床组织的密度足够（周边空虚导致狭窄复发，而密度过高导致尿道纤维化和尿道受压）；
4. 会阴伤口的愈合；
5. 止血彻底性；
6. 肉芽生长和上皮化速度之间的平衡；
7. 伤口状况（感染因素导致尿道边缘分叉和狭窄复发）；
8. 膀胱尿液抽取的可靠性。

目前对尿道导管在尿道切除术中作用的理解基于这样的认识：留置导尿管本身是阴茎和球部狭窄形成的潜在原因，可能由于感染性疾病、炎症和纤维化的诱发而发生。另一方面，尿道伤口愈合与导尿管留置时间之间并无绝对的依赖关系，即导尿管留置时间并不影响端吻合术的结果。

因此，“理想”的切除术及端端吻合术可能不需要导尿管。膀胱造口术可在10-12天内提供最佳的尿液引流；此时，吻合口的上皮化已完成。导尿管可作为尿道伤口的额外止血手段；在这种情况下，导尿管应在24小时后拔除。

在吻合口尿道成形术中，导管与床组织紧密接触，起到稳定皮瓣的重要作用。
尿道切除吻合术是治疗男性尿道狭窄的最佳方法，但对于阴茎病变，即使是极短的阴茎病变，也不宜采用吻合术，因为这会导致阴茎缩短和弯曲。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

替代尿道成形术

替代尿道成形术是最复杂的手术，因为在其实施过程中会出现许多有争议的问题。

选择置换尿道成形术的适应症：

• 球部尿道长（>2 cm）狭窄；
• 阴茎尿道狭窄；
• 龟头尿道狭窄。

男性尿道狭窄手术治疗的第一步是行腹侧或背侧尿道纵行切开术。之后，需决定是否利用尿道“通道”进行皮瓣成形术，或当必须切除“通道”时采用其他方案，然后将尿道重建成环形。

此外，尿道重建技术的选择取决于：

• 从尿道的定位（头状，阴茎球状）;
• 从狭窄的长度；
• 从阴茎、阴囊、会阴皮肤本身的状况；
• 由于存在狭窄并发症（急性尿道炎，瘘管，浸润，结石等）;
• 根据泌尿科医生的经验。

值得注意的是，男性尿道狭窄（龟头、阴茎、尿道球部长狭窄）的治疗有其自身的技术特点。

尿道口和舟状窝狭窄

尿道口和舟状窝狭窄很少是先天性的。它们通常与医源性创伤（器械操作）有关，但最常见的原因是闭塞性干燥性龟头炎，这种疾病不仅影响包皮和龟头的皮肤，还会影响与舟状窝相连的尿道口，甚至影响部分阴茎尿道。

男性尿道狭窄的手术治疗主要采用Blendy、Coney、Brannen、Desi和Devin等方法。前四种方法功能性疗效良好，但美观效果不佳——尿道外口回缩。Devin方法美观效果良好，但不适用于硬化性萎缩性苔藓。

普遍的共识是，Jordan 技术使用来自远端阴茎皮肤的横向血管化皮瓣可获得最佳效果，包括美容效果。

重要的是，在头状骨狭窄的情况下，保守策略（探条术）不会产生任何效果；需要尽早进行整形手术。

阴茎狭窄

治疗男性尿道狭窄的最佳方法是Orendi血管化皮岛状皮瓣，这是一种相对简单可靠的一期技术。当生殖器区域皮肤不足或瘢痕形成时，可以使用睾丸阴道膜，将其切取为保留血管化基底的矩形皮瓣。

上述技术在没有并发症的情况下，有效率为85-90%或更高。对于阴茎皮肤缺损的病例，一些研究人员建议使用从耳后取的游离生殖器外皮瓣。这种皮肤易于取材，脂肪层少，较薄，移植后易于生长。缺点是，这种皮肤并不总是足够用于整形手术。

近十年来，人们对使用唇部或颊部黏膜作为游离移植体进行尿道整形手术的兴趣日益浓厚。大量文献资料和我们自身的经验表明，无论是在单期还是多期整形手术中，颊黏膜均可成功替代尿道壁。在多期整形手术中（尿道环形重建），颊黏膜是首选材料。

当需要切除尿道“通道”并用颊黏膜替代时，需进行两期手术；在二期手术中，根据布朗的说法，将周围的皮肤折叠成管状。遗憾的是，一期环形重建的失败率显著较高（高达30%）。因此，为了确保最终结果的成功，需要进行两期，有时甚至三期或四期的整形手术。

长球状狭窄

经验表明，没有比患者自身尿道更好的尿道成形术塑料材料了。球状尿道皮肤成形术后5年内，高达15%的再狭窄发生率，而端吻合术后再狭窄发生率则低于5%。因此，在条件允许且可行的情况下，有必要进行切除吻合术。如果无法进行切除吻合术，建议使用带血管的阴茎皮肤岛（沿腹侧横向取材）或颊黏膜（根据Barbagli (1994) 的文献，置于背侧）来替换球状尿道壁。

复杂炎性尿道球部狭窄，需完整切除，并采用环状技术，通过三至四期手术进行重建。颊黏膜将复杂尿道球部狭窄的治疗成功率提高至90%，即使在环状尿道成形术中也是如此。关键在于游离皮瓣能否牢固地固定在带血管的健康皮下组织上。因此，在球部，一次性进行环状整形手术是可行的，且效果显著；但在阴茎部，采用同样的技术则不可避免地会导致并发症。

通常情况下，带血管蒂皮瓣缝合尿道组织时，建议使用单独的可吸收线；带血管蒂皮瓣缝合时，建议使用连续缝合线。带血管蒂皮瓣缝合后，建议在第6-7天拔除尿道导管；带血管蒂皮瓣缝合后，建议在第14-20天拔除尿道导管。

经常会出现这样的问题：游离皮瓣还是带血管蒂皮瓣更好？理论上，人们认为带血管蒂皮瓣更好，但实际操作中，两者手术失败率和并发症发生率相同（均为15%）。

如果要问皮肤、阴道膜还是颊黏膜哪个更好，值得注意的是，没有感染和毛囊的“湿润”且富有弹性的组织绝对更好。从这个意义上讲，阴道膜和颊黏膜有其优势，而且易于取材和操作。并非所有作者都推荐在整形手术中使用阴囊皮肤和裂皮瓣。

前列腺尿道长狭窄和闭塞

前列腺尿道的长狭窄和闭塞是前列腺手术（腺瘤切除术，TUR，包括使用高科技）和创伤性尿道膜状狭窄的复杂手术的结果。

在这些情况下，只要技术上可行，内镜下前列腺和膀胱颈疤痕组织的环形切除是合理的。

对于较长的闭塞（>2 cm）的情况，需要进行开放手术，切除疤痕区并进行尿道膀胱吻合术，此时尿道球部与膀胱颈相连。

在进行该手术时，患者的膀胱颈和尿道括约肌通常已经受到一定程度的损伤，因此在切除疤痕组织和进行尿道膀胱吻合术后，发生术后尿失禁的风险很高。

为了预防尿失禁，一种独特的尿道膀胱吻合术已被开发，该技术已将尿失禁的发生率降低至2-3%。当然，尿道膀胱吻合术后阴茎会缩短。下一步的整形手术是通过近端移位尿道膀胱使其变直，然后采用已知方法对尿道阴茎段进行环形整形。

丧失工作能力的大致时间

对男性尿道狭窄进行姑息治疗时，即使在门诊进行内部光导尿道切开术，患者的工作能力也不会受到损害。

接受尿道开放手术的患者住院时间最佳最长为9-14天。

出院后暂时性残疾平均为14至20天。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

进一步管理

由于尿道狭窄及其并发症的实际风险，包括开放性手术后的患者，需要泌尿科医生进行终身监测。重建整形手术后的前五年尤为重要。在此期间，需要监测排尿情况、尿路和生殖器感染情况，以及某些患者的性功能和生育能力。