男性不育 - 诊断

男性不育症的诊断包括病史和病史、体格检查、生殖系统的详细检查，同时评估不育症的性质（原发性或继发性）、持续时间、既往检查和治疗情况。

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男性不育：临床检查

性功能和射精功能的评估如下。阴道性交的平均频率应至少为每周2-3次。如果勃起足以进行阴道性交，则认为勃起充分。如果射精发生在阴道内，则认为射精充分。不射精、早泄（插入前）和阴道外射精均被认为射精不足。

评估体质状态时，应关注体质发育和性发育的及时性、体型的确定以及体重/身高比。第二性征和男性乳房发育症应分期进行，并使用列线图评估体重和身高。

泌尿生殖系统状况的评估包括对阴囊器官的视诊和触诊，以显示睾丸、附属物和输精管的位置、硬度和大小。睾丸的正常大小应为15立方厘米及以上，这可以通过普拉德睾丸测量仪进行测量。

为了确定附属性腺的状况，需要对前列腺和精囊进行直肠指检。

男性不育：临床检查

• 初步调查（收集病史）；
• 全身体检；
• 泌尿生殖系统检查；
• 咨询治疗师、遗传学家、性学家（如有指示）；
• 医学遗传学研究。

男性不育症的实验室诊断

评估性腺功能状态和男性生育能力的最重要方法是精子分析。

由于每个个体的精子发生参数相对稳定，因此，只要精子质量正常，便可进行一次精液分析。如果是精子病态，则应进行两次精液分析，两次分析之间间隔 7-21 天，期间禁欲 3-7 天。如果两次分析的结果差异很大，则应进行第三次分析。通过手淫将精子收集到已由制造商进行精子毒性测试的无菌塑料容器中，或收集到特制避孕套中。禁止在性交过程中中断或使用普通乳胶避孕套来获取精液。未完全收集的样本不予分析。所有精子储存和运输操作均在不低于 20°C 和不高于 36°C 的温度下进行。从两次精液分析中选出最佳结果。精子活力是精子生育能力的最高判别指标。

目前，以下 WHO 标准值被接受用于精子评估。

正常精子受精率

精子的特征
专注	>20×106 /毫升
移动性	>25% 类别“a”或 >50% 类别“a”+“b”
形态学	>30% 正常形式
生存能力	活精子比例 >50%
凝集	缺席的
MAR测试	抗原包被的活力精子<50%
体积	>2.0毫升
注册护士	7.2-7.8
类型和粘度	普通的
液化	< 60分钟
白细胞	<1.0x106 /毫升
弗洛拉	不存在或<10 3 CFU/ml

精子活力评估分为四类：

• a——快速线性渐进运动；
• in——慢速线性和非线性渐进运动；
• c - 没有前进运动或原地运动；
• d——精子不能移动。

精液分析评估术语

正常精子症	正常精子数量
少精子症	精子浓度<20.0x10 6 /ml
畸形精子症	正常精子形成率<30%，且精子数量和活力正常
弱精子症	精子活力<25%“a”类或<50%“a”+“b”类；数量和形态指标正常
少弱畸形精子症	三种病理性精子症的组合
无精子症	精液中没有精子
无精子症	无射精

在无精子、性高潮的情况下，对性高潮后尿液的沉淀物进行离心（以每分钟1000转的速度离心15分钟）以检测其中的精子。精子的存在提示逆行射精。

精子生化检查是为了研究精液的生理特性，这对于评估精子发生障碍至关重要。测定精液中柠檬酸、酸性磷酸酶、锌离子和果糖的含量具有实际意义。前列腺的分泌功能通过柠檬酸、酸性磷酸酶和锌的含量进行评估。这些参数之间存在明显的相关性，并且仅能测定两个指标：柠檬酸和锌。精囊的功能通过果糖的含量进行评估。这项检查对于无精子症尤为重要，因为低果糖、pH值和高柠檬酸水平表明先天性精囊缺失。精液中测定的标准指标包括：

• 锌（总量）——超过 2.4 mmol/l；
• 柠檬酸——超过10.0 mmol/l；
• 果糖——超过13.0 mmol/l。

除了列出的检查参数外，还可以采用其他可用方法，例如测定血管紧张素转换酶 (ACE) 活性。该酶的睾丸同工酶研究甚少。同时，研究发现，切尔诺贝利核电站事故清理人员精液中的 ACE 活性比精子捐献者高 10 倍，比慢性前列腺炎患者高 3 倍。

在诊断各种病因的生殖系统功能障碍时，已开发出用于测定具有不同功能的蛋白质的方法。精液中存在特异性和非特异性蛋白质：转铁蛋白、结合珠蛋白、乳铁蛋白、生育微球蛋白、唾液-精子α球蛋白、补体成分C3和C4以及许多其他蛋白质。已证实，任何精子发生障碍或生殖器官疾病都会导致蛋白质浓度的变化。波动水平反映了病理过程特定阶段的特征。

为排除感染性病因，需对尿道分泌物、前列腺和精囊分泌物进行细胞学分析，并对精子和前列腺分泌物进行细菌学分析。此外，还需进行衣原体、支原体、解脲支原体、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒的PCR诊断。感染的间接迹象包括精子正常体积的改变、精液粘度增加、精子活力下降和聚集，以及精子生化参数和性腺分泌物的异常。

所有患有精子病、精子凝集或原因不明的不育症（无生殖功能障碍征兆）的患者，均需进行免疫性不育症的诊断。为此，免疫诊断通常通过精子凝集和精子固定法检测精子和血清中的G、A、M类抗精子抗体。然而，这些方法存在一些明显的缺点，并且非常耗费人力。

MAR 测试（置换凝集反应）是目前最有前途的诊断方法，该方法包括使用涂有人 IgG 的乳胶珠和针对人 IgG Fc 片段的单特异性抗血清。

将一滴（5 μl）测试样本和抗血清的乳胶悬浮液滴于载玻片上。乳胶滴先与精子混合，然后与抗血清混合。使用400倍放大倍数的相差显微镜进行精子计数。如果50%或更多的活力精子被乳胶珠覆盖，则测试结果为阳性。

AR。在5-10%的病例中，原因不明的不育症是由于自发性和/或诱导性AR功能受损所致。在正常情况下，精子与卵子结合会导致精子头部释放出一种酶复合物，其中顶体酶起主要作用，确保卵子膜的破坏和精子进入卵子。AR的正常值如下：自发性（<20常规单位）、诱导性（>30常规单位）、诱导性（>20且<30常规单位）。

评估精液中自由基的生成水平（FR 测试）。FR 测试是评估精子生育力的重要指标之一。自由基是携带未配对电子的化学元素，它们会与其他自由基和分子相互作用，参与氧化还原反应。过量的 FR 生成会导致精子质膜脂质过氧化，并造成细胞损伤。生殖道中 FR 的来源可能是精子和精液。已知在患有病态精子症甚至正常精子症的男性中，都可以检测到高水平的自由基。FR 测试的适应症包括正常精子症和病态精子症背景下的不育症，以及在没有全身性疾病和激素疾病以及生殖系统感染的情况下性发育正常的情况。正常的 FR 测试值对应于 <0.2 mV。

确定调节精子发生的性激素水平是评估生育能力的重要因素。

健康男性的性激素水平

激素	专注
促卵泡激素	1-7国际单位/升
LG	1-8国际单位/升
睾酮	10-40纳摩尔/升
催乳素	60-380毫国际单位/升
雌二醇	0-250 皮摩尔/升

下丘脑-垂体系统通过合成促黄体生成素释放激素（LHRH）和促性腺激素来调节精子发生，这些激素通过性腺靶细胞受体调节性激素的生成。这些激素的产生由睾丸中的特定细胞——间质细胞（Leydig cell）和塞托利细胞（Sertoli cell）——提供。

塞托利细胞的功能是确保正常的精子发生。它们合成雄激素结合蛋白，将睾酮从睾丸运输到附睾。睾酮的大部分（高达95%）和少量雌激素由间质细胞产生。这些激素的产生受促黄体生成素（LH）的反馈调控。

精子发生是初级生殖细胞转化为精子的一系列阶段。在有丝分裂活性的细胞（精原细胞）中，有两个亚群：A 和 B。A 亚群经历了发育和分化的所有阶段，最终发育成为精子，而 B 亚群则处于保留状态。精原细胞分裂成一级精母细胞，进入减数分裂阶段，形成具有单倍体染色体组的二级精母细胞。精子细胞由这些细胞发育成熟。在此阶段，细胞内形态结构形成，最终形成分化的最终产物——精子。然而，这些精子尚无法使卵子受精。它们在穿过附睾 14 天后才获得受精能力。研究发现，从附睾头部获得的精子不具备穿透卵子膜所需的移动能力。来自附睾尾部的精子是成熟的配子，具有足够的活动能力和受精能力。成熟的精子具有能量储备，使其能够以0.2-31μm/s的速度沿女性生殖道移动，并维持在女性生殖系统中数小时至数天的活动能力。

精子对各种氧化剂都很敏感，因为它们含有少量细胞质，因此抗氧化剂浓度较低。

精子膜的任何损伤都会导致精子活力的抑制和生育能力的破坏。

男性不育：医学遗传学研究

医学基因检测包括体细胞核型研究，从而确定外周血淋巴细胞和精液及/或睾丸活检样本中生殖细胞有丝分裂染色体的数量和结构异常。生殖细胞定量麻醉学和细胞学分析信息量巨大，通常可以揭示精子发生各个阶段的异常，这在很大程度上决定了不育夫妇的治疗策略，并降低了生育遗传性疾病儿童的风险。不育男性的染色体异常发生率比育龄男性高出一个数量级。结构性染色体异常会扰乱正常的精子发生过程，导致精子发生在不同阶段的部分阻滞。值得注意的是，无精子症通常以染色体数量异常为主，而少精子症则伴有结构性异常。

男性不育：性传播感染的诊断

目前，衣原体、支原体、解脲支原体以及多种病毒（例如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒）引起的感染在破坏精子受精能力方面的作用已被广泛讨论。尽管已有大量研究探讨这些病原体在男性和女性生殖道中的存在，但关于它们在不孕症发生中的作用，仍存在相互矛盾的结论。首先，这是因为这些感染在可育和不育夫妇中均有发现。

性传播感染的免疫学后果对生育力的影响是现代研究的一个独立领域。附性腺分泌物含有能够刺激抗体形成的抗原物质。在这种情况下，抗体在这些腺体中局部形成，或通过血液进入前列腺或精囊，并出现在前列腺或精囊的分泌物中。在生殖道内，抗体会影响精子的活力及其功能状态。目前已知的大多数抗原是前列腺和精囊的特定组织基质。

男性不育症的实验室诊断：

• 精子分析（精液分析）；
• 抗精子抗体的测定；
• 顶体反应（AR）的评估；
• 自由基生成水平的测定：
• 前列腺和精囊分泌物的细胞学检查；
• 衣原体、脲原体、支原体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒检测；
• 精子细菌学分析；
• 激素检查（FSH、LH、睾酮、催乳素、雌二醇、促甲状腺激素、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、甲状腺细胞过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体）。

男性不育症的仪器诊断

仪器诊断包括热成像和超声心动图。阴囊器官的热成像分析可以检测精索静脉曲张的亚临床阶段并控制手术治疗的效果。该分析使用特殊的热成像板或远程热像仪进行。对于精索静脉曲张患者，热成像可显示静脉曲张侧阴囊左右半部的温度不对称性，差异在0.5°C至3.0°C之间。该方法还可以确定鞘膜积液、腹股沟疝和阴囊器官炎症性疾病的温度比。超声检查用于评估前列腺和精囊的解剖和功能状态，最好使用经直肠传感器。应使用具有三维超声心动图 (3D) 的设备。多普勒测量法和彩色多普勒图既可以作为独立方法使用，也可以作为辅助方法，以实现更准确的诊断。

对疑似患有结节性毒性甲状腺肿或其弥漫性增大以及其他疾病的患者进行甲状腺超声检查并确定其功能（基于血液中的激素三碘甲状腺原氨酸，甲状腺素，促甲状腺激素的含量）。

X射线检查。为了排除高催乳素血症或下丘脑-垂体功能不全中下丘脑和/或垂体的原发性疾病，需要进行X射线检查：颅骨X光、MRI或CT。

CT 在下丘脑-垂体区域病理变化的诊断中变得越来越重要，并且由于其比传统放射线检查有明显的优势而成为检查患者的首选方法。

睾丸活检是最后一种方法，用于治疗特发性无精子症，前提是睾丸体积和血浆FSH浓度正常。活检分为闭合活检（穿刺活检、经皮活检）和开放活检。开放活检由于可获得更大量的组织样本，因此更常用于此类检查。组织学数据分类如下：

• 正常精子发生 - 生精小管中存在一套完整的精子发生细胞；
• 精子发生低下——生精小管中存在不完整的生殖细胞；
• 无精子发生——生精小管中缺乏生殖细胞。

值得注意的是，在某些情况下，为了最终决定选择治疗策略或使用卵胞浆内精子注射方法，即使血液激素浓度不足和性腺功能低下，也会进行睾丸活检。

男性不育症的仪器诊断：

• 盆腔器官超声检查；
• 甲状腺超声检查；
• 阴囊器官的热成像（远程或接触）；
• X射线方法（颅骨检查、肾脏静脉造影、CT检查）；
• 睾丸活检。

免疫性男性不育症

目前已知免疫性不育在各类人群中的发生率为5-10%，而精子受精和早期胚胎发生过程中的免疫性疾病与针对配子，特别是精子的特异性抗体的存在有关。

由于自身免疫、同种免疫和同种异体免疫引起的体内免疫调节变化，会导致抗精子抗体（G、A 和 M 类免疫球蛋白）的形成。抗精子抗体可能存在于性伴侣一方或双方的血清、各种生殖系统分泌物（宫颈黏液、精液等）中。抗精子抗体包括精子固定抗体、精子凝集抗体和精子溶解抗体。男性和女性出现抗精子抗体的原因有很多。在男性生殖系统中，精子是在对自身组织形成免疫耐受后出现的。因此，睾丸中存在血睾屏障，该屏障形成于睾丸曲曲小管基底膜和塞托利细胞水平，阻止精子与免疫活性细胞相互作用。破坏该屏障的各种因素都会导致免疫反应。这些因素包括睾丸和附属性腺的炎症性疾病（睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎）、外伤和外科手术（疝气切开术、睾丸固定术、输精管切除术）、生殖器血液循环障碍（精索静脉曲张）、阴囊器官暴露于高温和低温、解剖学改变（输精管阻塞、输精管发育不全、腹股沟疝）。需要注意的是，即使夫妻一方或双方存在抗精子抗体，也不能排除怀孕的可能性。

男性不育症的免疫诊断方法有以下几种：

全身免疫研究

• 实验室诊断方法。
  • 确定免疫状态。
  • 男性和女性血清中抗精子抗体的测定

局部免疫研究

• 实验室诊断方法。
  • 微精子凝集。
  • 大精子凝集。
  • 精子固定化。
  • 间接荧光。
  • 流式细胞术：评估抗精子抗体和评估顶体反应。
• 生物学方法。精子的相容性和穿透能力试验。
  • Shuvarsky-Guner 试验（性交后试验）。用于检测宫颈粘液中精子的活力。
  • 克雷默氏试验。测量精子在毛细血管中的穿透能力。
  • Kurzrok-Miller 试验。评估精子穿透宫颈粘液的能力。
  • Buvo 和 Palmer 试验。使用捐赠精子和宫颈粘液进行交叉渗透试验。
  • MAR 测试。
  • 精子穿透金黄仓鼠卵子透明带的试验。人们认为，精子与无膜仓鼠卵母细胞膜结合的能力取决于顶体反应和穿透能力。
  • 顶体分析是评估顶体反应的方法之一。
  • 卵母细胞体外受精。使用捐赠精子和成熟卵子进行交叉受精试验。
• 研究不同月经周期阶段阴道粘液的生物化学（测定pH值、葡萄糖含量、各种离子等）