慢性肾小球肾炎的诊断

临床诊断基于典型的临床表现（肾病综合征、蛋白尿、血尿、动脉高血压）以及实验室检查数据，这些数据可以确定肾小球肾炎的活动性并评估肾脏的功能状态。只有通过对肾脏组织进行组织学检查才能确定肾小球肾炎的形态学类型。在这种情况下，有必要评估是否存在肾活检的指征，其结果可能决定进一步治疗方案的选择和疾病的预后。

慢性肾小球肾炎患儿肾活检的指征

临床综合征或疾病		肾活检的指征
肾病综合征		SRNS 出生后第一年内不耐受 次要 NS
蛋白尿		持续性蛋白尿>1g/d 肾功能下降 疑似全身性或家族性病变
急性肾病综合征		发病后6-8周病情进展（蛋白尿增加，持续性动脉高血压，肾功能下降）
慢性肾衰竭		明确肾脏损害的性质，以明确替代治疗后的疾病预后（在慢性肾衰竭的初期，且双侧肾脏未出现缩小的情况下）
BPGN		在所有情况下
系统性疾病：血管炎、狼疮性肾炎		明确诊断 肾功能下降
血尿		疑似遗传性肾病 长期肾小球性血尿 蛋白尿＞1g/天

微小病变的形态学基础是足细胞结构和功能紊乱，肾活检电镜检查显示，这导致肾小球基底膜（GBM）电荷选择性丧失，并出现蛋白尿。肾小球内无免疫球蛋白沉积。部分非肾小球性肾小球硬化症 (NSMI) 患者，该病变进展为局灶性肾小球硬化症 (FSGS)。

FSGS的形态学特征：

• 局部改变-单个肾小球硬化；
• 节段性硬化症 - 肾小球几个叶的硬化；
• 肾小球硬化症——肾小球完全受损。

肾活检电镜检查显示“小”足细胞突起弥漫性缺失。免疫荧光检查显示40%的病例受累肾小球出现节段性IgM发光。目前，FSGS有5种形态学亚型（取决于肾小球损伤的局部程度）：典型型（非特异性）、血管型（位于血管蒂区域）、细胞型、管状型（位于肾小球管状侧）、塌陷型。

膜性肾病的一个特征是肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，在肾活检标本的形态学检查中发现，与免疫复合物的上皮下沉积、GBM的分裂和加倍有关。

MPGN是一种免疫性肾小球疾病，其特征为系膜细胞增生和系膜扩张，以及由于系膜细胞插入导致的毛细血管壁增厚和分裂（双轮廓）。使用电子显微镜（EM）进行组织学检查可识别MPGN的3种形态类型，但其形态学特征的解释至今仍存在争议。

• I 型 MPGN 的特征是 GBM 中的致密板正常，且主要存在内皮下免疫复合物沉积。
• II 型 MPGN（“致密”沉积物疾病）以脑胆管内致密的均质沉积物为代表。
• III型MPGN（超薄切片银染色）可见GBM致密板破裂，并有新的膜样物质层层积聚。内皮下、上皮下及系膜区混合沉积较为常见。

MsPGN 的特征是系膜细胞增生、系膜细胞扩张以及免疫复合物在系膜细胞和内皮下沉积。IgA 肾病的诊断基于临床表现（镜下或肉眼可见血尿，常发生于急性呼吸道病毒感染期间或之后）、家族史以及肾脏组织形态学检查（主要）。疾病的临床和实验室表现的性质和严重程度对于 IgA 肾病的诊断仅具有相对重要性。

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实验室研究

血液中IgA含量的诊断价值不高，因为30-50%的成人患者会出现IgA升高，而只有8-16%的儿童会出现IgA升高。仅少数患者血液中ASLO滴度升高。血液中C3_补体浓度不会降低。皮肤活检对IgA肾病的诊断特异性和敏感性均不高。

IgA肾病患者肾组织的组织学检查发现，肾小球系膜细胞中主要以颗粒状IgA沉积物固定（常与IgM和（y）沉积物结合），由于细胞过度增殖，常观察到系膜细胞扩张。在EM中，40-50％的儿童和15-40％的成人可检测到GBM以内皮下沉积物形式出现的变化，其存在表明该疾病的预后不良。

肾组织免疫荧光检查可区分5种类型的RPGN：

• I——免疫球蛋白的线性发光，无ANCA；
• II - 免疫球蛋白呈颗粒状发光，无抗 GBM 和 ANCA;
• III - 无免疫球蛋白发光，ANCA+；
• IV - 抗 GBM、ANCA+ 的线性发光；
• V——无抗 GBM 和 ANCA。

鉴别诊断

急性和慢性肾小球肾炎的鉴别诊断通常很困难。明确从感染性疾病发作到出现肾小球肾炎临床表现的时间非常重要。急性肾小球肾炎的这一时间为 2-4 周，而慢性肾小球肾炎可能只有几天，甚至更多时候与先前的疾病无关。泌尿系统综合征可能同样明显，但尿液相对密度持续低于 1015 和肾脏滤过功能下降是慢性病程的典型特征。此外，急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征是血液中补体C3_{组分浓度降低，而C4}含量正常。

通常，需要对慢性肾小球肾炎的各种形态变体进行鉴别诊断。

在某些情况下，MPGN的病程可能类似于IgA肾病的表现，但通常伴有更明显的蛋白尿和动脉高血压，其特征是血液中C3补体浓度降低_，通常伴有C4浓度降低_。诊断仅通过肾活检才能确诊。

仅通过免疫荧光检测研究肾脏活检并识别系膜区中主要为颗粒状的 IgA 沉积物，才有可能对 IgA 肾病进行鉴别诊断。

此外，还应对出现迟钝性血尿的疾病进行鉴别诊断。

• 遗传性肾炎（Alport综合征）表现为持续性血尿，严重程度不一，常伴有蛋白尿。肾脏病变具有家族性，亲属中常有慢性肾衰竭，且常伴有神经性听力损失。最常见的遗传类型是X连锁显性遗传，常染色体隐性和常染色体显性遗传较为罕见。
• 薄基底膜病。伴有迟钝性血尿（常为家族性），肾组织电镜检查可见肾小球基底膜（GBM）弥漫均匀变薄（超过50%的肾小球毛细血管厚度<200-250纳米）。系膜内无IgA沉积，系膜基质未见IgA肾病特征性扩张。
• 出血性血管炎（过敏性肾炎）中的肾炎与IgA肾病不同，伴有肾外临床表现，表现为主要发生在小腿的对称性出血性皮疹，常合并腹部和关节综合征。肾活检标本的组织病理学改变（肾小球系膜区固定的IgA沉积物）与IgA肾病的组织病理学改变相同。通常需要排除系统性结缔组织疾病中的肾脏损害：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性动脉周围炎、显微镜下多血管炎、韦格纳综合征等。为了明确诊断，需要确定血液中的系统性病理标志物：抗血管神经纤维瘤（ANF）、抗DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（核周抗体和胞浆抗体）、类风湿因子、补体组分浓度、红细胞（LE）和血液中的冷沉淀素。对 GBM 和 ANCA 抗体的研究是为了阐明 RPGN 的性质并证明治疗方法的合理性。

狼疮性肾炎的临床表现可能与IgA肾病相似，但通常后期会出现全身性肾外临床表现，血液中抗DNA抗体滴度升高、补体系统成分浓度降低，可检测到狼疮抗凝物、抗心磷脂M和G抗体，较少检测到LE细胞。

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