如何治疗慢性肾功能衰竭？

在开始治疗慢性肾衰竭患者之前，必须确定导致肾衰竭的疾病、肾功能障碍的分期以及主要临床和实验室症状。对这些重要指标的清晰解读对于制定治疗策略至关重要，因此，使用相同的术语和诊断方法至关重要。

慢性肾衰竭患者需要饮食调整和综合症治疗。

建议采用高热量、低蛋白质饮食，以帮助预防蛋白质能量营养不良。

低蛋白饮食。蛋白质代谢产物在慢性肾衰竭进展的免疫和非免疫机制中发挥着重要作用（肾血浆流量增加，导致血流动力学紊乱）。在肾衰竭早期阶段，低蛋白饮食有助于降低体内磷浓度，并延缓继发性甲状旁腺功能亢进症和肾性骨营养不良症的发生。然而，不建议儿童（与成人不同）大幅降低饮食中的蛋白质含量。对于儿童，根据年龄、性别和慢性肾衰竭的严重程度，每日蛋白质摄入量应为0.6至1.7克/公斤体重（70%为动物蛋白）。

为了预防蛋白质-能量营养不良（PEM），慢性肾衰竭儿童罹患此病的风险高于成人，当一些产品被迫从饮食中排除时，必须用其他具有同等营养和生物学价值的产品完全替代它们。建议使用氨基酸酮类似物，并在饮食中加入大豆制品。

低磷饮食。低磷饮食应遵循SCF低于50毫升/分钟的原则，每日饮食中磷含量不应超过800-1000毫克。富含磷酸盐的食物包括牛奶及乳制品、豆类、大豆、豌豆、扁豆、蛋白质制品（鸡蛋、羊肉、禽肉、肝脏、鲑鱼、沙丁鱼、奶酪）、面包和谷物制品（玉米面包、大麦、麸皮、薄饼）、巧克力、坚果。

由于儿童从慢性肾衰竭早期开始就很难坚持低磷酸盐饮食，如果食物中的磷酸盐含量超过 1 克，则需要开具结合磷酸盐的物质。

慢性肾衰竭的药物治疗

• 肾衰竭的保守治疗始于其发展的早期阶段，取决于潜在疾病和慢性肾衰竭的严重程度以及其他器官和系统并发症的存在。
• 患有长期肾脏疾病且内生肌酐清除率低于70毫升/分钟的儿童需接受肾脏病专科医生的门诊观察。
• 为了略微降低血清中含氮废物的含量，可以使用肠道吸附剂，该吸附剂可以与肌酐、尿素和其他胃肠道分泌的毒性物质结合。溃疡病灶和/或胃肠道出血是使用吸附剂的绝对禁忌症。
• 治疗应包括预防骨营养不良的措施：从儿童慢性肾脏病早期（SCF <60 ml/min）开始定期监测钙^{离子、甲状旁腺激素、磷酸盐、碱性磷酸酶活性的浓度，给予钙制剂和维生素}_D3的活性代谢物。
• 肾脏替代治疗患者骨营养不良的防治措施主要有：
  • 维持血液中正常的钙浓度；
  • 确保透析液中含有足够的钙含量；
  • 减少膳食磷酸盐的摄入量；
  • 使用磷酸盐结合剂；
  • 施用维生素 D3_代谢物的活性形式；
  • 纠正酸中毒；
  • 用于制备血液透析溶液的水的完全净化。
• 在出现明显的甲状旁腺功能亢进症（低钙血症、甲状旁腺激素浓度升高、血液中碱性磷酸酶活性升高）之前，处方维生素D制剂有助于预防骨营养不良症，并确保儿童的良好发育。为了成功治疗和预防肾性骨营养不良症，甲状旁腺激素水平应在透析前阶段的正常范围内，透析儿童的甲状旁腺激素水平应为150-250 pg/ml。

• 使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂有助于防止肾脏高灌注减少和动脉血压下降导致的肾脏硬化性病变进展。因此，ACE 抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂、β 受体阻滞剂和慢钙通道阻滞剂的联合应用可作为动脉高血压的基础治疗。例如，口服卡托普利 0.3-0.5 mg/kg，分 2-3 次服用，或口服依那普利 0.1-0.5 mg/kg，每日一次，长期服用（在控制动脉血压的情况下）。
• 早期纠正贫血，有助于降低透析前和透析期慢性肾衰竭患者的左心室质量指数。如果反复检测血红蛋白浓度不超过110克/升，则应开始使用促红细胞生成素β治疗。促红细胞生成素β治疗无效或疗效不佳通常是由于绝对性或功能性缺铁所致。建议所有贫血患者均使用促红细胞生成素β制剂。
• 对于血红蛋白含量低于110g/l的透析前和透析期间的慢性肾衰竭患者，可采用以下治疗方案：皮下注射促红细胞生成素β，每周2-3次，每周剂量50-150IU/kg，并根据血红蛋白浓度和血细胞比容进行控制，每2-4周测定一次。如有必要，单次剂量每4周增加一次25U/kg，直至达到最佳血红蛋白浓度。然后规定维持剂量：体重低于10公斤的儿童 - 75-150U/kg（约100U/kg）；10-30公斤 - 60-150U/kg（约75U/kg）；30公斤以上 - 30-100U/kg（约33U/kg）。同时，开具铁制剂（三价）。

治疗目标是每月增加10-20 g/l的血红蛋白浓度。如果在开始使用促红细胞生成素β治疗后或下次增加剂量后，2-4周内血红蛋白含量增加不足7 g/l，则药物剂量增加50%。如果开始治疗后血红蛋白浓度每月绝对增加量超过25 g/l或其含量超过目标值，则每周减少促红细胞生成素β剂量25-50%。

慢性肾衰竭的肾脏替代疗法

儿童肾功能缺失的替代问题十分复杂，全球范围内尚未得到有效解决。这既因为在幼儿身上进行肾移植以及建立长期有效的血液透析血管通路的技术复杂性，也因为药物替代肾脏体液功能缺失的困难。肾脏替代治疗的决定应及时做出，以防止尿毒症对肌肉骨骼系统造成不可逆的后果、儿童发育迟缓以及内脏器官受损。

慢性肾衰竭儿童开始肾脏替代治疗的指征：

• SCF小于10.5毫升/分钟；
• 尿毒症症状及其并发症的发生：心包炎，恶心，呕吐，难以治疗的水肿，严重酸中毒，凝血障碍，神经病变，严重BEN，SCF低于15-20 ml /分钟。

肾脏病科应该能够使用所有三种肾脏替代疗法（腹膜透析、血液透析和肾移植），这将允许为患者选择最佳方法。

为了进行全面的血液透析，需要每周进行 3 次，每次持续 4-5 小时，并仔细监测整个过程，尤其是对于儿童和血流动力学不稳定的患者。

血液透析没有绝对的禁忌症，但有时由于技术原因无法进行血液透析。

血液透析的禁忌症：

• 儿童体重较轻，因此无法建立血管通路以确保足够的血流；
• 心血管衰竭；
• 出血综合征（肝素化期间有严重出血的风险）。

在这些情况下，需要进行腹膜透析。儿童腹膜穿刺操作简单。导管相关并发症通常不会危及生命。持续性门诊腹膜透析由家长在家进行；该操作无痛且耗时短。患者需定期（每两周一次）进行血液检查，并到诊所进行体检。

腹膜透析的好处：

• 与血液透析相比，对患病儿童的选择限制更少（尤其是对儿童的年龄和体重）；
• 腹膜透析患者的残余肾功能保存优于血液透析患者。因此，腹膜透析更适合于残余肾功能尚可且有恢复可能性的患者；
• 根据文献资料，接受腹膜透析的患者肾移植效果最佳；
• 腹膜透析提供了更高的生活质量：孩子们可以在家生活、上学并过上积极的生活方式。

腹膜透析是首选的起始治疗方法，因为它有助于保留残留的肾功能，并且对心血管系统更有益。

腹膜透析的禁忌症：

• 腹腔漏（存在回肠造口术、引流管、剖腹手术后的早期阶段）；
• 腹腔粘连和肿瘤形成，限制其容量；
• 腹壁化脓性感染或腹膜炎。

慢性肾衰竭患儿开始透析通常只是为了后续的肾移植，因为患儿的透析治疗时间有限。需要注意的是，透析与药物治疗相结合并不能恢复肾脏丧失的体液功能。因此，等待移植的时间最好不超过1-2年，并且随着身体发育迟缓和肾性骨营养不良症状的加重，等待时间应该显著缩短。

肾移植是治疗儿童终末期慢性肾衰竭的最佳方法。儿童移植没有绝对禁忌症。需要治疗和透析的相对暂时禁忌症包括恶性肿瘤和一些伴有高移植复发风险的疾病。儿童器官的主要来源是成人捐献者。成人肾脏的大小使其即使在儿童年幼时也可以移植。儿童达到成人捐献者肾脏移植的门槛指标是身高 70 厘米，体重 7 公斤。尸体捐献者和活体亲属捐献者均可用于肾移植。他们必须与接受者的血型相容，交叉淋巴细胞毒性试验阴性（供体淋巴细胞与接受者血清结合时无细胞溶解）。主要组织相容性复合体 (HLA) 抗原匹配者优先。

肾移植后，患儿必须在整个移植功能期间接受免疫抑制治疗，以防止排斥反应。免疫抑制方案的主要原则是联合使用2-3种小剂量药物。药物的选择取决于是否存在副作用及其严重程度。基于这些原则，为患儿选择一种不会伴随显著副作用且不会影响生活质量的免疫抑制方案。

治疗效果评估

慢性肾衰竭治疗有效，以血液中肌酐和尿素氮浓度不再进行性升高，贫血、骨质疏松等慢性肾衰竭并发症不再发生，患者发育正常，健康状况良好为准。

慢性肾衰竭的预后

每种肾脏替代疗法都有一定的存活期，移植也并非治疗的最终阶段，而仅仅是其中一个阶段。移植功能丧失后，可以恢复腹膜透析，或者在腹膜功能丧失的情况下，恢复血液透析，随后再次移植。肾脏替代疗法的当前发展水平使我们能够预测几十年积极而充实的生活。尽管如此，慢性肾衰竭被认为是一种进行性疾病，接受透析的儿童的死亡率是一般人群的 30-150 倍。目前，14 岁之前开始接受透析的儿童的预期寿命约为 20 年（美国数据）。这就是为什么慢性肾衰竭的诊断和治疗方法应致力于一级预防、早期诊断和各个阶段的积极治疗。

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