慢性胆囊炎 - 发病机制

在慢性胆囊炎中，仅 33%-35% 的病例可在胆囊中检测到微生物群落。在大多数情况下（50%-70%），慢性胆囊炎患者的胆汁是无菌的。这是因为胆汁具有抑菌特性（通常只有伤寒杆菌才能在胆汁中生长），以及肝脏的杀菌能力（在功能正常的肝组织中，通过血源性或淋巴源性途径进入肝脏的微生物会死亡）。胆囊中存在细菌尚不能完全证明其在慢性胆囊炎病因中的作用（也可能是单纯的胆道菌病）。更重要的是微生物群落侵入胆囊壁，这表明感染在慢性胆囊炎发展中起着不容置疑的作用。

因此，单纯的感染侵入胆囊并不足以导致慢性胆囊炎。只有在胆汁淤积、胆汁性质改变（排便困难）、胆囊壁受损以及免疫系统防御能力下降的背景下，胆汁发生感染时，才会发生胆囊微生物性炎症。

综上所述，慢性胆囊炎的发病因素主要有以下几点：

• 胆囊壁神经营养不良性改变

胆道运动障碍会促进胆囊壁神经营养不良性病变的发展，而胆道运动障碍几乎伴随所有慢性胆囊炎病例。一些研究人员认为，胆囊壁的形态学变化在胆囊运动障碍发生时就已经出现：首先，神经细胞和神经元的受体器官会发生变化，然后胆囊粘膜和肌肉层也会发生变化，即出现神经源性营养不良的征兆。反过来，神经源性营养不良性病变一方面构成了“无菌性炎症”发展的基础，另一方面，也为感染侵入膀胱壁并引发感染性炎症创造了有利条件。

• 神经内分泌疾病

神经内分泌疾病包括自主神经系统和内分泌系统（包括胃肠系统）的功能障碍。这些疾病一方面导致胆道运动障碍，另一方面导致胆汁淤积和胆囊壁营养不良性改变。

在生理情况下，交感神经和副交感神经支配对胆囊的运动功能有协同作用，促进胆汁从胆囊流入肠道。

迷走神经张力增高导致胆囊痉挛性收缩，奥狄氏括约肌松弛，即胆囊排空。交感神经系统引起胆囊松弛，奥狄氏括约肌张力增高，导致胆汁在膀胱内积聚。

自主神经系统功能障碍会导致协同作用原则被破坏，出现胆囊运动障碍，胆汁流出受阻。交感神经系统亢进会导致胆囊张力减退，迷走神经张力亢进会导致胆囊张力亢进，从而出现胆囊张力亢进性运动障碍。

胆囊的收缩和排空也是在膈神经的帮助下进行的。

• 胆汁淤积和消化不良

胆道运动障碍（主要为运动减退型）、十二指肠慢性通畅障碍和十二指肠高压以及其他因素会导致胆汁淤积，而胆汁淤积在致病机制中起着重要作用。胆汁淤积会导致胆囊黏膜抑菌能力下降，对致病菌群的抵抗力降低，胆囊壁神经营养不良性病变加重，导致胆囊抵抗力下降。慢性胆囊炎还会改变胆汁的理化性质及其成分（胆汁淤积）：膀胱内胆汁的胶体平衡被破坏，磷脂、脂质复合物、蛋白质和胆汁酸含量降低，胆红素含量升高，pH值改变。

这些变化有助于维持胆囊内的炎症过程并导致结石的形成。

• 胆囊壁状况受损

在慢性胆囊炎的发病机制中，改变胆囊壁状况的因素起着重要作用：

• 高血压，腹部血管动脉粥样硬化，结节性周围动脉炎和其他系统性血管炎中的循环障碍;
• 胆汁高度增厚且物理和化学发生变化，对胆囊壁造成长期刺激；
• 由于炎症和感染病灶中形成的毒素，组胺样物质的影响，壁发生浆液性水肿。

这些因素会降低胆囊壁的抵抗力，促进感染的发生和炎症过程的发展。

过敏和免疫炎症反应

过敏因素和免疫炎症反应在胆囊炎症的维持和发展中起着重要作用。细菌和食物过敏原在疾病的早期阶段起着致敏作用。过敏成分的加入、组胺和其他过敏反应介质的释放会导致胆囊壁出现浆液性水肿和非感染性炎症。随后，由于胆囊壁反复受损，自身免疫过程会维持非微生物性（“无菌性”）炎症。随后，特异性和非特异性致敏作用逐渐形成，形成致病恶性循环：胆囊炎症促使微生物抗原和胆囊壁抗原物质进入血液，从而导致膀胱壁产生免疫和自身免疫反应，加重并维持炎症。

胆囊病理检查发现慢性胆囊炎有以下改变：

• 粘膜和壁的其他层肿胀和不同程度的白细胞浸润；
• 壁增厚，硬化，压实；
• 长期慢性胆囊炎，胆囊壁明显增厚、硬化，膀胱缩小，并发生胆囊周围炎，收缩功能明显受损。

慢性胆囊炎通常以卡他性炎症为特征，严重炎症时可出现蜂窝织炎，极少数情况下甚至可出现坏疽性病变。长期炎症可导致胆汁流出障碍（尤其是颈部胆囊炎），并形成“炎性栓子”，甚至可能引发胆囊水肿。

慢性胆囊炎可导致继发性（反应性）慢性肝炎（旧称慢性胆囊肝炎）、胆管炎、胰腺炎、胃炎、十二指肠炎。慢性无结石性胆囊炎为胆结石的形成创造了先决条件。

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慢性胆囊炎的发病机制

慢性胆囊炎和胆道运动障碍均源于慢性十二指肠梗阻。运动亢进性运动障碍发生于慢性十二指肠梗阻的代偿期；这种类型的运动障碍使患者能够克服慢性十二指肠梗阻时十二指肠内高压导致的胆汁流出障碍。运动迟缓性运动障碍发生于慢性十二指肠梗阻的失代偿期。

慢性十二指肠梗阻患者，幽门瓣功能不全，十二指肠乳头肥大，导致十二指肠内容物反流至胆管，引起胆汁感染，并引发细菌性胆囊炎。十二指肠内容物反流至胆管时，肠液中的肠激酶激活胰蛋白酶原，含有活性胰蛋白酶的胰液被抛入胆管，引发酶促胆囊炎。