慢性肠炎 - 诊断

实验室和仪器数据

• _{常规血液检查：}常可发现缺铁性低色素性贫血、维生素B12缺乏性高色素性贫血或多因素性贫血。
• 尿液常规检查：无明显改变。下丘脑-垂体功能不全及尿崩症时，尿液浓度降低。严重慢性肠炎时，可出现少量蛋白尿、镜下血尿；腐败性肠消化不良时，尿液排出增多。
• 血液生化检查：血液中总蛋白、白蛋白、钙、钠、铁降低；常有低血糖；随着反应性肝炎的发展，胆红素、谷丙转氨酶、胆固醇增高。
• 血液中的激素水平：甲状腺功能减退症 - 甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸水平降低；皮质醇功能减退症 - 皮质醇水平降低；下丘脑 - 垂体功能不全 - 生长激素、促性腺激素、促甲状腺激素、促皮质素水平降低；性腺功能低下 - 血液中性激素水平降低。
• 粪便学分析：粪便的以下变化（粪便细胞图）是慢性肠炎的特征：
  • 多粪症（粪便量每天增加到300克或更多）；
  • 大便颜色呈稻草黄色或绿黄色；
  • 有未消化的食物残渣；
  • 粘液（少量）；
  • 脂肪泻（检测到大量脂肪酸和肥皂 - 肠型脂肪泻）;
  • 肌纤维泻（粪便中检测到未消化的肌肉纤维）；
  • 淀粉泻（未消化的淀粉）；
  • 发酵性消化不良引起的气泡、泡沫便；
  • 酸性粪便反应（pH值低于5.5）表明碳水化合物消化受到干扰；
  • 粪便中肠激酶和碱性磷酸酶的排泄增加。
  • 粪便细菌学检查发现菌群失调。
• 肠道功能能力研究：
  • 肠道吸收功能的研究。

肠道吸收能力是通过评估各种物质经口服或通过血液、唾液、尿液和粪便中出现的管道进入十二指肠的速率和数量来评估的。最常用的检测方法是D-木糖。口服5克D-木糖，然后测定其在5小时内随尿液排出的情况。在慢性肠炎中，D-木糖随尿液排出量会减少（正常情况下，口服D-木糖的30%会被排出）。

为了排除肾脏对检测结果的影响，建议在口服25克D-木糖后60分钟和120分钟测定血液中的D-木糖含量。正常情况下，60分钟后血液中的D-木糖含量为0.15±0.03克/升，120分钟后血液中的D-木糖含量为0.11±0.02克/升。

慢性肠炎时，这些指标会降低。

D-木糖测试可以评估小肠主要近端部分的功能能力。

乳糖测试用于诊断乳糖分解和吸收障碍。正常情况下，口服50克乳糖后，血糖水平会比初始水平升高至少20%。葡萄糖是由乳糖经乳糖酶分解后生成的。慢性肠炎患者乳糖分解吸收功能受损，血糖水平比初始水平升高不到20%。

碘化钾试验是评估肠道吸收功能状态，特别是盐分吸收的简单指示性试验。

患者口服0.25克碘化钾，然后通过与10%淀粉溶液的反应测定唾液中碘的出现时间（碘出现时，加入淀粉后唾液变蓝）。正常情况下，碘在唾液中出现的时间不晚于6-12分钟，慢性肠炎和小肠吸收功能受损时，该时间会延长。

氯化钙试验。患者口服20毫升5%氯化钙溶液，2小时后测定血钙含量。吸收功能正常时，血钙水平升高，而慢性肠炎患者血钙水平几乎不变。

^使用11I标记的白蛋白进行检测。该检测可用于评估小肠对蛋白质的吸收情况。如果小肠吸收不良，则可观察到血液放射性曲线平坦，尿液中11I排泄量减少^，粪便中11I排泄量增加。

范德卡默试验用于研究脂肪吸收情况。患者需摄入含50-100克脂肪的膳食，然后测定每日粪便中的脂肪含量。健康人群每日随粪便排出的脂肪量不超过5-7克。如果脂肪吸收功能受损，每日随粪便排出的脂肪量可能高达10克或更多。

^11I标记脂质负荷试验。患者口服11I标记的葵花籽油或三油酸甘油酯^，然后测定血液、尿液和粪便的放射性活度。当肠道脂质吸收功能受损时，血液和尿液的放射性活度降低，但粪便的放射性活度升高。

氢气检测。该检测的本质是测定呼出气体中的氢气。氢气通常在大肠中由菌群活动产生，然后被吸收入血并经肺部释放。如果小肠对双糖（乳糖、乳果糖）的分解吸收功能受损，这些双糖就会进入大肠，被细菌分解，形成大量的氢气，导致呼出气体中的氢气含量急剧增加。

• 小肠排泄功能的研究。

研究肠道排泄功能非常重要，尤其是在渗出性低蛋白血症性肠病中。测定蛋白质排泄最简单的方法是Triboulet试验。该试验将等量的饱和氯化汞溶液加入6毫升10%粪便乳剂中。随着蛋白质排泄量的增加，摇晃溶液并在室温下静置沉淀后，溶液会变得更加清澈，沉淀物上方会变得无色透明。

测定肠道排泄功能的较准确方法有粪便电泳图测定可溶性蛋白，以及放射性核素法（静脉注射^11I标记的人血清白蛋白，然后测定血浆、肠液和粪便的放射性）。

• 肠道动力研究。

为了研究肠道的运动功能，采用了无线电遥测方法（使用放射性核素和内无线电探空仪）；将不被肠道吸收的放射性物质（例如玫瑰红、用^{31 I 标记的玫瑰红等）}引入肠道，然后研究它们在肠道中的运动。

评估肠道运动功能的一种便捷方法是测定不透X线的硫酸钡的排出情况。正常情况下，钡剂在25-30分钟内充满空肠，3-4小时充满回肠，34小时充满整个结肠，48-72小时完全排空结肠。

在慢性肠炎中，小肠的运动功能通常会增强。

• 小肠消化功能的研究。

为了研究小肠的消化功能，需要测定肠液、粪便和小肠黏膜中肠激酶和碱性磷酸酶的活性。正常情况下，十二指肠内容物中肠激酶的含量为48-225 U/ml，碱性磷酸酶的含量为10-45 U/ml。在慢性肠炎中，这些值会显著降低。

壁层消化的评估基于从小肠粘膜活检样本表面去除肠液并随后解吸活检样本后测定洗脱液中的肠消化酶。

慢性肠炎会导致壁层消化功能受损。

• X射线检查：小肠X射线检查可发现慢性肠炎的特征性体征：
  • 黏膜隆起不均匀增厚，变形，褶皱不平整；
  • 由于吸收功能受损而导致液体和气体的积聚（在严重形式的肠炎中）；
  • 小肠蠕动增强（在严重的肠炎病例中，小肠蠕动可能会减弱）。
• 小肠黏膜内镜检查：十二指肠可用纤维胃十二指肠镜检查，其余小肠段可用肠纤维镜检查。柔性肠镜可检查小肠近端和远端。然而，这项检查技术相当复杂，对患者来说也有一定的负担。

慢性肠炎（尤其是在病情加重期）时，小肠粘膜局部或弥漫性充血、水肿，血管充血，皱襞宽、增厚，有时变形。长期慢性肠炎，粘膜苍白，萎缩，皱襞变薄，光滑。

对于疑似病例，需进行黏膜活检以确诊慢性肠炎并排除其他小肠疾病。慢性肠炎的特征是小肠黏膜发生炎症-营养不良性改变，并伴有不同程度的萎缩。

鉴别诊断

根据小肠病变的定位来区分慢性肠炎的形式

确定慢性肠炎中空肠或回肠主要病变的定位具有重要的临床意义。

慢性肠炎与肠结核的鉴别诊断

肠结核可根据以下体征进行诊断：

• 病史中存在先前结核病病史的迹象；
• 回盲部主要受到损害（回盲部炎）；
• 回肠和盲肠末端的特征性姑息性变化 - 肠道这些部位的疼痛、压实、结节和活动性差；
• 体温长时间升高，伴有出汗，尤其是在夜间；
• 肠系膜根部投射处触诊疼痛，肠系膜淋巴结肿大，位于肚脐上方左侧和右髂区域；
• 结核菌素试验阳性；
• 粪便潜血及粪便分枝杆菌测定呈阳性反应；
• 放射学检查中发现肠系膜淋巴结钙化；
• 检测肛门区域难以愈合的结核性溃疡；
• 在X射线检查期间发现肠粘膜溃疡，瘢痕性狭窄，有时盲肠充盈缺损，狭窄的溃疡性回肠末端，盲肠和升结肠区域的病理性缩短;
• 结肠镜检查时发现椭圆形或圆形溃疡、假息肉；
• 在肠粘膜活检中检测出结核分枝杆菌和伴有皮罗戈夫-兰格汉斯巨细胞的上皮样肉芽肿；
• 超声检查时发现肠系膜淋巴结肿大，以及受影响的空腔器官的症状 - 超声图像呈椭圆形或圆形，周边无回声，中心有回声；周边部分反映病理改变的肠壁，回声中心反映粘膜的内容物和褶皱。

慢性肠炎与肠淀粉样变性的鉴别诊断

以下症状是肠淀粉样变性的特征：

• 存在导致淀粉样变性发展的潜在疾病的症状（结核病，支气管扩张，类风湿性关节炎，周期性疾病等）。
• 持续性、经常性严重腹泻，对饮食、抗菌剂、收敛剂、吸附剂等积极治疗无效；
• 其他器官参与病理过程 - 肝脏，脾脏，肾脏，胰腺，心脏;
• 血液中_{α2和γ球蛋白水平升高；}
• ESR 显著增加；
• Bengol 试验呈阳性（注入静脉的刚果红染料吸收率超过 60%）；
• 检测牙龈、空肠、十二指肠和直肠活检中的淀粉样蛋白。

克罗恩病慢性肠炎与回肠炎的鉴别诊断

以下症状是克罗恩氏病回肠炎的特征：

• 全身表现（结节性红斑，以巩膜炎、葡萄膜炎、角膜炎、虹膜炎形式出现的眼部损害；损害大关节的多关节炎；肾脏损害）；
• 口腔粘膜和舌头的口疮性溃疡；
• 右腹部绞痛，局部触痛，右髂区触及肿瘤样结构；
• 糊状、稀便或水样便；
• 没有多粪物和脂肪泻（与慢性肠炎相反）；
• 在小肠 X 射线检查期间（建议通过特赖茨韧带后面的管子注入钡剂），可以发现狭窄、瘘管、假性憩室、各种大小的粘膜溃疡、狭窄（“索状”症状）以及肠道改变部分的缩短；
• 在腹腔镜检查过程中，回肠末端部分出现充血和松弛，肠系膜和淋巴结被压实并呈现微红色。

慢性肠炎与酶性肠病的鉴别诊断

通常，需要将慢性肠炎与麸质和双糖肠病区分开来。

在乳糜泻的鉴别诊断中，主要重视的是使用无麸质饮食后病情的改善和腹泻的消失，血液中检测到针对麸质的循环抗体，麦胶蛋白负荷试验呈阳性（每1公斤体重口服350毫克麦胶蛋白后，血液中谷氨酰胺水平迅速升高）；病史较长，始于儿童时期。

在双糖酶肠病的诊断中，主要重视对牛奶、蔗糖的不耐受迹象以及从饮食中消除牛奶和含有牛奶和蔗糖的产品后肠道症状（腹泻、胀气）的减轻或消失。

慢性肠炎的诊断基于既往病史（病因）、临床表现、检查数据以及实验室和仪器检查。在临床表现中，肠道症状与吸收不良综合征的结合尤为重要。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]