慢性丙型肝炎：治疗

慢性丙型肝炎的治疗需要长期且复杂的治疗方案。然而，遗憾的是，治疗效果并不令人满意。50%的患者在治疗期间血清转氨酶活性恢复正常；同时，50%的患者随后病情加重，因此只有25%的患者能够达到稳定的疗效。如果仅以血清HCV-RNA水平进行监测，慢性丙型肝炎治疗的有效性将会降低。

可以通过测定丙氨酸转氨酶（ALT）的动态活性来评估治疗效果。遗憾的是，该指标并不能准确反映慢性丙型肝炎治疗的效果。丙型肝炎病毒（HCV）RNA的动态检测至关重要。治疗前进行肝活检可以确诊。对于肝活检显示损伤轻微且PCR检测未检测到HCV-RNA的患者，不应开始慢性丙型肝炎治疗。对于肝硬化患者，通过治疗获得改善的可能性极低。

慢性丙型肝炎治疗患者的选择非常复杂，需要考虑诸多因素。患者相关因素包括女性、无肥胖、血清GGT活性正常、感染持续时间短以及无肝硬化组织学征象。病毒相关因素包括病毒血症低、基因型II或III以及病毒种群均质性。

与基因型 1b 相关的不满意结果归因于 N55A 基因的突变。

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慢性丙型肝炎的药物治疗

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干扰素-a

接受治疗慢性丙型肝炎的干扰素-a 方案包括每周 3 次注射 300 万 IU，持续 6 个月。目前尚不清楚是否可以通过改变治疗方案（例如增加剂量或治疗持续时间）来改善结果。在一项对照研究中，患有慢性非甲非乙型肝炎的患者初始疗程为每周 3 次注射 300 万 IU，持续 6 个月。他们被分成 3 组：第一组继续治疗 6 个月，第二组以较低剂量使用药物 12 个月，第三组开具安慰剂。观察期为 19-42 个月。在每周 3 次接受 300 万 IU 治疗 12 个月的患者中，相当一部分 ALT 活性恢复正常，血清 HCV RNA 转阴，组织学图像改善。

与慢性丙型肝炎抗病毒治疗有益效果相关的因素

患者相关因素

• 年龄在45岁以下
• 女性
• 5年不肥胖
• 感染持续不到
• 无 HBV 合并感染
• 无免疫抑制
• 无酗酒
• ALT活性中度增加
• 正常GGT活性
• 肝活检：过程活性低
• 无肝硬化

与病毒相关的因素

• 血清 HCV-RNA 水平低
• 基因型 II 或 III
• 病毒种群的同质性
• 肝脏缺铁

IFN-a治疗慢性丙型肝炎的三种方案（初始剂量300万IU，每周3次，持续6个月）

治疗策略	ALT 标准化，%	组织学检查改善，%	HCV-RNA消失率，%
初始剂量额外治疗 6 个月	22.3	69	65
每周3次，每次100万国际单位，持续12个月	9.9	四十七	二十七
终止治疗	9.1	三十八	31

在另一项研究中，将治疗时间从28周延长至52周，使持续改善的患者比例从33.3%增至53.5%。然而，38%的患者对长期干扰素治疗慢性丙型肝炎产生耐药性。将治疗时间延长至60周也增加了持续疗效的患者比例。对于治疗前病毒血症水平高的患者，应进行慢性丙型肝炎的长期治疗。

意大利一项随机研究的结果显示，接受干扰素治疗的患者更易观察到稳定的疗效。干扰素治疗方案为每周3次，每次600万单位，持续6个月，随后根据ALT活性调整剂量，治疗持续期最长可达12个月。近一半患者的ALT活性稳定恢复正常，血清中HCV-RNA消失，肝脏组织学图像改善。然而，这些患者的特点是年龄相对年轻，HCV感染持续时间短，肝硬化发生率低。取得的良好结果并不能反映整体情况。

干扰素的最有效剂量和疗程尚未明确。一项包含20项随机研究的荟萃分析显示，每周3次，每次300万国际单位，疗程至少12个月，可获得最佳疗效/风险比；稳定的治疗效果可维持1年。如果2个月内没有改善，则不应继续治疗。增加剂量可获得略微改善的疗效。

在接受 500 万 U/ ^m2治疗12 个月的儿童中，43% 的病例可实现 ALT 活性的持续正常化和 HCV-RNA 的消失。

随着慢性丙型肝炎和肝硬化肝功能的改善，肝细胞癌的发病率降低。

干扰素治疗开始前存在甲状腺微粒体抗体是后续发生甲状腺功能障碍的危险因素。在没有抗甲状腺抗体的情况下，发生甲状腺功能障碍的风险显著降低。

对于抗LKM抗体阳性的慢性丙型肝炎患者，在使用干扰素治疗慢性丙型肝炎期间，发生肝脏不良反应的风险会增加。然而，与预期效果相比，这种风险微乎其微。然而，此类患者仍需密切监测肝功能。

对于经干扰素治疗后病情加重或无效的患者，治疗慢性丙型肝炎似乎较为困难。部分患者可通过将干扰素剂量增加至每周3次、每次600万单位来改善病情。其他患者则应考虑干扰素联合利巴韦林治疗。在许多情况下，心理支持和定期监测即可。

干扰素与利巴韦林的联合治疗

利巴韦林是一种鸟苷类似物，具有广谱抗RNA和DNA病毒（包括黄病毒科病毒）的活性。对于慢性丙型肝炎（HCV）感染患者，该药物可暂时降低丙氨酸转氨酶（ALT）活性，但对HCV-RNA水平影响不大，反而可能升高。

根据 ALT 活性，在开始治疗 2 个月后改变进一步干扰素治疗方案（每周 3 次，每次 300 万国际单位）

ALT活性	治疗策略
普通的	继续服用300万国际单位
部分还原	增至600万台
它没有减少	终止治疗

利巴韦林的优点在于口服给药，副作用轻微，包括轻微腹部不适、溶血（治疗慢性丙型肝炎期间应监测血清血红蛋白和胆红素水平）和高尿酸血症。溶血可能导致肝脏铁沉积增加。

研究表明，利巴韦林与干扰素联合使用可增强抗病毒效果，尤其适用于单用干扰素治疗无法获得稳定疗效的患者。利巴韦林的剂量为1000-1200毫克/天，分2次服用。干扰素的剂量为300万国际单位，每周3次。两种药物均需连续使用24周。慢性丙型肝炎的治疗伴随丙氨酸氨基转移酶（ALT）活性降低，40%患者的丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）持续消失，肝活检数据显示炎症和坏死过程活动性降低。这些药物的联合使用也证明对非肝硬化患者在干扰素治疗后复发有效。比较单用干扰素、单用利巴韦林以及两者联合治疗的结果，利巴韦林的疗效短暂，而联合用药比单用干扰素更能获得完全持久的疗效。另一项研究显示，慢性丙型肝炎患者接受干扰素联合利巴韦林治疗6个月后，78%患者的血清转氨酶活性恢复正常，且该状态在治疗后持续5个月。单用干扰素治疗时，33%患者的转氨酶活性恢复正常，而单用利巴韦林治疗时，转氨酶活性未能恢复正常。

上述研究仅针对少数患者进行。目前正在组织多中心研究，纳入首次接受干扰素治疗的患者、干扰素治疗无效的患者以及干扰素疗程后病情加重的患者。昂贵的干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎是否有效，以及是否优于现有药物，仍有待观察。

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熊去氧胆酸

熊去氧胆酸可以改善慢性肝炎患者的肝功能。其对“胆道”部分的作用尤为显著：血清转氨酶和谷氨酰转肽酶（GGT）活性降低，胆管化生程度、胆管损伤程度和细胞骨架改变均有所减轻。

在干扰素治疗中添加熊去氧胆酸可显著延长丙氨酸转氨酶（ALT）活性维持在正常范围内的时间。然而，熊去氧胆酸并不能使血液中的丙型肝炎病毒（HCV）RNA消失，也不能改善肝脏的组织学表现。

从肝脏中去除铁

慢性丙型肝炎（干扰素治疗已被证实有效）患者肝脏中的铁浓度低于对该治疗无效的患者。铁含量升高会影响氧化过程，使细胞变得脆弱。放血去铁疗法联合干扰素治疗可以提高疗效（可通过血清丙氨酸转氨酶（ALT）活性和丙型肝炎病毒（HCV）RNA水平判断），并降低病情恶化的可能性。

新型抗病毒药物

由于未能获得合适的丙型肝炎病毒（HCV）细胞培养物，新型抗病毒药物和疫苗的研发受到了阻碍。然而，对丙型肝炎病毒（HCV）分子生物学的了解已使我们鉴定出与该病毒某些区域相关的特定功能。这些功能包括5'非编码区中假定的核糖体进入位点、NS3区中的蛋白酶和解旋酶活性位点，以及NS5相关的RNA依赖性RNA聚合酶。随着研究这些功能的技术的出现，将有可能研究新化合物的特定抑制活性。