颅骨成形术

颅骨修补术是修复因减压干预、凹陷性骨折、穿透性伤口和其他创伤和病理过程造成的颅骨损伤的手术。

颅骨成形术最早记载于16世纪：这是一种用金板替代颅骨缺损的方法。随着时间的推移，这项技术不断发展，最初用赛璐珞和铝代替黄金，后来又用铂、银和钴铬合金、钽、不锈钢和聚乙烯代替。目前，颅骨成形术技术仍在不断发展：手术材料和技术的选择也在不断改进。[ 1 ]

程序的適應症

颅骨修补术的主要适应症是颅骨存在缺损。对于需要手术干预的病变范围，没有明确的限制。对于每个具体病例，手术需要考虑缺损部位的位置、美观因素、患者的心理状态以及是否存在其他神经系统疾病及其特征。

根据介入时机，颅骨成形术可分为原发性颅骨成形术、原发性延迟性颅骨成形术（损伤后约7周）和延迟性颅骨成形术（损伤后3个月以上）。原发性颅骨成形术是首选，因为它可以与针对脑损伤或创伤的介入治疗同时进行。颅骨成形术通常与皮肤移植、硬脑膜移植等同时进行。

皮肤重建修复手术是通过切除疤痕组织、移植和更换皮肤区域来进行的。如果病变范围较大，可能需要进行初步的皮下扩张植入。

如果骨质和颅骨缺损伴有硬脑膜损伤，则可采用自体移植、同种异体移植和异种移植进行整形性颅骨成形术。部分骨膜和腱膜可用作自体移植，而合成膜则更常被用作异种移植。[ 2 ]

製備

当患者被送入神经外科或神经复苏科时，医生会进行全面的临床和神经系统检查，必要时会使用格拉斯哥昏迷量表（评估言语、疼痛反应以及急性颅脑损伤患者的睁眼情况）。根据具体情况，专科医生会查明颅骨缺损的发生机制、病变范围和分布情况。计算机可视化方法的使用有助于更好地理解缺损的病理生理特征，识别原发性和继发性脑损伤，并初步评估颅骨修补术的具体细节。[ 3 ]

X射线诊断方法用于评估骨结构损伤、穿透性伤口以及颅内异物。然而，在这种情况下，CT扫描是首选。CT扫描用于确定：

• 出血的存在、位置和量；
• 脑水肿的存在和扩散；
• 脑物质病变的存在、位置和结构；
• 大脑内侧结构可能发生移位；
• 脑液体系统的状态以及脑池、脑沟和脑裂；
• 颅顶和颅底的骨骼状况、骨折类型；
• 鼻窦的状况和内部内容；
• 软组织状况。

如果神经系统问题恶化或颅内压升高，则需要重复进行 CT 扫描。

当涉及颅顶和颅底骨骼附近脑结构损伤时，首选磁共振成像检查。磁共振成像可以检测急性缺氧或缺血性脑损伤、亚急性和慢性出血，并区分不同类型的脑水肿。

颅骨缺失部分的建模基于术前诊断研究（尤其是计算机断层扫描和颅骨造影）获得的信息。如果颅骨修补手术并非紧急，则可以通过液态单体光聚合技术，使用激光立体光刻技术制作植入物。如果存在复杂或多处骨损伤，则尤其推荐此方法。制造好的植入物在颅骨修补手术过程中直接进行最终确定和“调整”。

技術 颅成形术

入手术室前，需为患者解开绷带，测量血压并进行检查。手术台体位：平卧，使用特制颈椎垫。

颅骨成形术在气管内麻醉或浸润区域麻醉下进行，术前用药为镇痛药或神经安定药以及0.5％盐酸奴佛卡因（40毫升）。

颅骨成形术首先切除鞘脑瘢痕，并尽量减少对下层脑组织的损伤。外科医生解剖瘢痕与骨缺损边界的融合区域。如果使用同种异体或自体骨移植，或使用羟基磷灰石复合材料，则必须暴露缺损区域的边缘。这将确保植入物与颅骨实现最佳融合。

在颅骨成形术中，神经外科医生会尽可能逼真地再现缺失骨节的形状。成形的骨节不应有突出的边缘或锋利的边缘。其安装应清晰地与相邻的骨节连接。[ 4 ]

需要注意的是，颞区受损时，颞骨肌肉会逐渐萎缩。因此，即使植入的颞骨组件完全贴合，也无法避免因软组织变形而导致的美观缺陷。这个问题可以通过后续的软组织轮廓成形术来解决：在肌肉萎缩的区域，植入物会略微加厚，使其突出于颅骨表面，同时植入组件与骨骼的粘合处会形成柔和的过渡。

将制作并建模的植入物沿病变边界放置并固定。必须固定植入物，否则存在后续移位的风险。

现代神经外科可以使用多种颅骨成形术材料、技术和方法，可以隐藏几乎任何形状和大小的颅骨病变，并获得令人满意的美观和功能效果。

手术结束时，将引流管插入术后伤口处的组织间隙。术后第二天取出，并用绷带包扎。

开颅手术时间约3-4小时，术后住院时间约7-10天，第8-10天拆线。

颅骨缺损的颅骨成形术

如今，颅骨成形术可使用多种材料，包括自体骨、同种异体骨和异种骨。医生会根据具体病例，选择合适的材料。[ 5 ], [ 6 ]

在现代移植学中，人们认为所使用的材料必须满足许多要求，其中包括：

• 生物相容性；
• 无致癌性；
• 杀菌能力；
• 可塑性;
• 与立体光刻技术结合的可能性；
• 骨整合的可能性——与邻近骨组织融合，不会形成结缔组织疤痕；
• 神经影像学能力；
• 机械阻力；
• 电导率和热导率低；
• 足够的生产成本；
• 抵抗感染。

迄今为止，尚无任何移植材料能够满足所有这些要求。唯一的例外是自体骨——患者的天然骨组织。因此，保留颅骨的所有骨性结构至关重要，以便进行进一步的重建干预（颅骨重建）。这在修复凹陷性骨折时很常见。

使用钛板进行颅骨成形术，配合骨缝合，是矫正凹陷性损伤的合理方法。颅骨成形术的禁忌症包括脑组织从钻孔窗向外突出，以及损伤区域组织严重感染。[ 7 ]

自体骨移植（源自希腊语“autos”，意为自身）是最优选的。自体骨移植可在初次手术（减压钻孔术）中保留。取出的骨碎片可移植至腹前壁皮下脂肪组织或大腿前内侧。如果初次手术中未能保留骨碎片，或存在小骨缺损，则可通过劈开骨碎片的方式进行自体骨移植（劈开颅骨，再植入缺损区域）。

自体植入物可以用肋骨或髂骨的一部分制成。该技术的缺点包括：材料提取区域可能出现美观缺陷，植入物所需区域的形成困难，以及较高的骨吸收风险。然而，由于该方法能最大程度地接近骨骼的化学和塑性特性，因此在儿科实践中更受推荐。

使用异体植入物（源自希腊语“allos” - 另一个 - 即取自另一个人）进行美容颅骨成形术具有许多优点：

• 材料加工简单；
• 局部并发症风险低；
• 可接受的美学效果。

该方法的缺点包括生物材料收集的法律问题、特定感染传播的风险。

目前，最常见的颅骨成形术是使用人工骨替代物，即所谓的异种移植术（源自希腊语“xenos”，意为外星人）。其中最常用的异种移植包括：

• 甲基丙烯酸甲酯；
• 羟基磷灰石植入物；
• 金属植入物。

甲基丙烯酸甲酯颅骨成形术

超过 70% 的颅骨成形术病例使用了甲基丙烯酸甲酯。[ 8 ] 这些植入物具有许多优点：

• 易于建模；
• 可以轻松调整至任意尺寸；
• 比较便宜。

然而，该类药物也存在“缺点”：术后并发症风险相对较高。由于甲基丙烯酸甲酯的活性成分具有致敏性和毒性作用，可能会引发局部炎症，因此，对于有免疫过敏史的患者，在颅骨成形术中使用甲基丙烯酸甲酯时应格外谨慎。[ 9 ], [ 10 ]

羟基磷灰石颅骨成形术

如果缺损面积不超过 30 cm²，可以使用纯羟基磷灰石水泥形式的羟基磷灰石植入物。如果缺损面积较大，则需使用钛网进行额外加固。[ 11 ]

采用羟基磷灰石进行颅骨成形术，几乎具有完全的生物相容性，植入物不会引发抗体反应或炎症毒性反应，无致癌性，也不会影响免疫反应。用羟基磷灰石覆盖的小骨缺损会在一年半内完全吸收并被骨组织取代。如果缺损面积较大，植入物的周边会与组织紧密融合并部分吸收，同时中心植入区域保持稳定。[ 12 ]

术后感染性并发症极为罕见（不到3%）。缺点包括：

• 生产成本高；
• 经常需要额外加固；
• 在颅骨承受功能负荷的区域，用这种材料进行颅骨成形术的可能性不大。

目前已有羟基磷灰石生物陶瓷材料，其通过立体光刻技术制造。它们旨在覆盖较大的颅骨缺损，并具有类似于人体骨骼的宏观和微观结构。[ 13 ]

用金属和其他植入物进行颅骨成形术

金属系统在颅骨成形术中的应用越来越普遍。不锈钢、铬、钛和钴合金以及纯钛都得到了广泛的应用。纯钛是最佳选择，因为它具有良好的生物相容性、耐腐蚀性、可塑性，并且不会干扰计算机或磁共振成像。[ 14 ]

轮廓颅骨成形术也可使用3D技术（尤其是立体光刻技术）制作的植入物进行。覆盖颅骨缺损所需的元素是通过光聚合技术，对液态光单体进行压制固化，逐层复制而成。

• 植入物可以根据人类头骨的塑料模型制作，然后手工塑造所需区域。
• 可以制作一个模具：首先，在切片和轮廓上构建缺失的元素，然后将获得的信息转换成体积模型。

3D模型并非总是适用。例如，许多急性脑损伤需要紧急进行颅骨成形术，而立体光刻技术则需要相对较长的时间。[ 15 ]

禁忌程序

颅骨成形术的禁忌症：

• 急性颅脑损伤及重型颅颌面损伤；
• 在失代偿性心血管病理中；
• 血液病、高凝综合征；
• 患有某些疾病或病理状况，不适合使用颅骨成形术中使用的某些药物或医疗材料。

其他禁忌症包括：颅内压持续升高、头部软组织感染、异物以及患者总体病情严重（如果存在患者无法在手术中存活的风险）。

暂时禁忌症包括活动性化脓性炎症、肺炎、泌尿系统感染。在这种情况下，必须消除炎症，这样颅骨成形术才不会出现障碍。

手術後的後果

颅骨成形术旨在预防颅骨损伤引起的不良反应。该手术不仅可以消除美观缺陷，还能降低严重神经系统并发症的风险。

同时，颅骨修补手术本身是一种严肃的外科手术，需要特殊的方法和神经外科医生的资质。

手术后可能出现的并发症：

• 继发感染；
• 植入物排斥；
• 流血。

如果违反感染安全建议，颅骨成形术后最初几天内可能会出现感染和炎症。可以通过注意消毒处理，确保所用组织和材料的无菌性来预防这种情况。

术后早期可能出现皮肤腱膜瓣区积聚反应性渗出液，此时可进行穿刺抽吸渗出液。

虽然这种情况很少发生，但如果植入物固定不当，则可能会发生植入物移位。[ 16 ]

如果出现感染性炎症并发症，可在化脓性炎症灶形成的情况下丢弃植入板。如果发生这种情况，则应进行第二次干预，移除植入结构并进行强化抗生素治疗。

颅骨成形术后出现远处后遗症的可能性取决于许多因素，例如：

• 从损伤的特征（大小、严重程度、合并病变等）；
• 患者的个人特征（年龄、一般健康状况、既往颅脑损伤或手术等）；
• 术后早期病程、昏迷持续时间以及有无癫痫发作；
• 关于康复措施的质量。

一般来说，损伤越轻、患者越年轻，颅骨修补术后并发症发生率越低，后果也越轻。

严重颅脑损伤手术的长期后果包括伴有神经系统症状（轻瘫、瘫痪、协调和言语障碍）的慢性进行性疾病、精神和认知障碍、体液循环问题以及内脏器官衰竭。

颅骨修补术后最常见的精神障碍是抑郁症、乏力症和神经症，需要积极的心理治疗支持。预防此类后果的关键在于及时发现和治疗早期病理征兆。借助特殊测试，可以评估认知功能（注意力、思维活动、记忆力）的质量，并在必要时进行治疗。通过这种方式，可以预防痴呆症的发展，痴呆症在活跃期几乎无法治愈（只能减缓疾病进展并缓解部分症状）。[ 17 ]

手術後小心

在重症监护阶段，当机体生命功能稳定后，就开始进行早期康复措施，其目的是防止颅骨修补术后并发症的发生，并为机体采取更积极的恢复措施做好准备。

主要康复治疗应在术后急性期结束后（即术后至少14天）开始。康复活动开始时间由主治医生决定。只要患者恢复良好，即可继续进行康复治疗。

康复疗程通常为约3周。疗程的频率和次数取决于患者的病情。颅骨成形术后6-12个月内取得的疗效最为显著。

为了充分评估恢复潜力，通常会进行其他研究：

• 血液检查；
• 心电图、动态心电图监测；
• 脑部核磁共振成像；
• 脑电图；
• 超声心动图、内脏超声检查、超声多普勒；
• 诱发电位、神经肌电图评估。

如果有必要，可以咨询心理治疗师、精神科医生、语言治疗师等。

对接受颅骨成形术患者的建议：

• 接受颅骨成形术的患者通常会出现一系列身体、认知、心理和社会心理问题，在规划康复干预时需要考虑这些问题。
• 颅骨修补术后首次，不建议患者乘坐飞机，允许剧烈体力消耗及压力波动。

如果患者被发现存在神经系统缺陷，则需要更长的恢复时间。颅骨成形术通常需要由康复和神经科专家以及其他专科医生组成的团队进行长期随访。