流鼻血 - 诊断。

为了诊断鼻出血的原因，需要进行血管血小板和凝血止血的研究、生化研究（血胆红素、葡萄糖、尿素、总蛋白、脂质图）、一般临床检查，以及如有指征，进行鼻旁窦的X光或CT扫描。

体格检查

血管止血是通过毛细血管机械稳定性测试的结果来表征的，例如捏试验和袖口试验。

捏取试验。医生将锁骨下方的皮肤捏起，使其皱起。通常情况下，测试后或24小时后皮肤均未发现任何变化。如果毛细血管抵抗力受损，捏取部位会出现瘀点或淤青，尤其是在24小时后清晰可见。

袖带试验。从肘窝向后退1.5-2厘米，画一个直径为2.5厘米的圆圈。将眼压计的袖带置于肩部，产生50毫米汞柱的压力。维持该压力5分钟。取下袖带，计数圆圈内出现的瘀点数量。健康个体不形成瘀点或瘀点不超过10个。如果毛细血管壁的抵抗力受损，瘀点数量会急剧增加。

上述检查在临床医学中几乎不应用。它们通常被患者调查数据所取代。这类患者报告在轻微创伤后出现瘀伤或粘膜出血。

实验室研究

实验室检查的目的是评估出血后贫血的严重程度以及血管血小板和凝血止血的指标。

在评估血液参数时，应记住，在失血后的最初24小时内，由于代偿机制（血液从库中释放，血液循环集中），无法准确评估贫血程度。失血程度取决于血红蛋白含量和血细胞比容。

在急性失血的情况下，单独的血红蛋白和血细胞比容值不能作为输血成分的依据；这个问题要考虑到确定贫血综合征严重程度的临床表现来决定。

血小板成分的止血特性是根据Duke对血液中血小板数目和出血持续时间的测定结果进行的。

血小板计数。正常情况下，外周血中血小板数量为180-320x10 ⁹ /升。血小板数量降至160x10 ⁹ /升以下，则考虑为血小板减少症。

根据杜克法测定出血持续时间。该指标反映原发性止血功能障碍，取决于血液中血小板的水平、血小板的功能活力以及血管性血友病因子的含量，通常为2-3分钟。在没有血小板减少症和遗传性出血病史的情况下，出血时间的增加是研究血小板粘附-聚集特性，即评估其功能的指标。

进行血浆（凝血）止血检查。一项反映凝血环节是否受损的较为粗略的诊断测试是测定凝血时间。该指标的显著增加表明患者存在凝血病，但无法确定其类型。

血浆止血过程可有条件地分为三个阶段。

第一阶段是凝血酶原酶的形成。这是一个多阶段过程，其结果是，能够将凝血酶原转化为凝血酶的因子在血液中积聚。血液凝固过程可以通过在此阶段起作用的主要催化剂——凝血酶原酶——的外部和内部形成途径启动。在凝血酶原酶形成的外部途径中，凝血过程由因子III（组织凝血活酶）的形成触发，该因子在组织损伤期间在细胞表面表达。在内部途径中，凝血过程的启动无需组织凝血活酶的参与，即无需外部组织损伤。在这些情况下，血栓形成是由循环免疫复合物对血管内皮的损伤引起的，其结果是，因子XII在与血管内皮下层接触或被酶促裂解时被激活。 XII 因子的激活会引发凝血酶原转化为凝血酶的级联反应（第二阶段）。

凝血止血障碍的诊断是根据测试系统的结果比较进行的。

第一组反应称为内在系统，包括因子XII，XI，IX，VIII和血小板磷脂的相互作用，并以因子X的激活而结束。内在血液凝固系统的特征在于以下测试：血浆复钙时间，活化部分凝血活酶时间 - APTT（或APTT）。

第二组反应涉及体外凝血因子VII、X、V和组织凝血活酶的相互作用。评估体外凝血系统最常用的方法是单阶段凝血酶原时间试验（凝血酶原指数）。正常情况下，凝血酶原指数为90-105%。凝血酶时间正常的因子II缺乏（遗传性低凝血酶原血症和异常凝血酶原血症、维生素K缺乏症、机械性黄疸、肠道菌群失调、肝实质损伤、使用间接抗凝剂）以及因子VII、IX、V缺乏时，该指标会降低。

凝血酶原时间（根据Quick）也被归类为第二组反应。

血液凝固过程的第三阶段（纤维蛋白原向纤维蛋白的转变）也以一组反应为特征。这组反应包括凝血酶时间、纤维蛋白原浓度、可溶性纤维蛋白单体复合物以及早期纤维蛋白原降解产物的测定。

在急性炎症过程中，血液中的纤维蛋白原含量会增加；在慢性DIC综合征期间，在急性或暴发性DIC综合征期间，纤维蛋白原含量会急剧下降。

血清中的可溶性纤维蛋白单体复合物通常无法通过定性反应检测出来，或者在定量检测所用试剂组所确定的正常范围内。在弥漫性或大面积局部血管内凝血，伴有形成的纤维蛋白溶解，以及肿瘤、血栓栓塞、恶性肝病变、溶血性贫血等疾病中，可溶性纤维蛋白单体复合物的含量显著升高，可作为弥漫性血管内凝血综合征（DIC）的主要实验室诊断标准。

早期纤维蛋白原降解产物通常检测不到（定性反应）或在正常范围内。在与可溶性纤维蛋白单体复合物增加相同的情况下，血液中纤维蛋白原降解产物显著增加。

血液抗凝系统包括抗凝血酶III、肝素、蛋白S、α-2-巨球蛋白等生理性抗凝物质。测定这些指标主要是为了评估血栓形成的风险和抗凝治疗的有效性。唯一的出血风险因素是抗凝血酶III水平升高（通常为80-120%），常见于病毒性肝炎、胆汁淤积、重症急性胰腺炎、胰腺癌和维生素K缺乏症。服用抗凝血剂和间接作用时。

专家会诊指征

各种躯体疾病都可能导致鼻出血。因此，每位患者都应接受治疗师的检查。如果患者病情严重、大量失血、出现出血性或创伤性休克的征兆，则需要咨询复苏专家。如果出现血小板减少症、凝血病征兆、白血病或病因不明的鼻出血，则需要咨询血液科医生。

诊断算法

所有患者均需接受筛查测试，例如：

• 进行一般血液检查，评估血小板、网织红细胞和血细胞比容水平；
• 测定血液凝固时间；
• 测定出血时间；
• 纤维蛋白原和可溶性纤维蛋白单体复合物含量的研究。

研究的第二阶段是决定药物治疗。

如果一般血液检查数据表明红细胞增多症，则纠正出血表现应包括引入抗血小板药物和凝血因子（输注新鲜冷冻供体血浆），

如果检测到血小板减少，应排除DIC综合征（应评估血液中可溶性纤维蛋白单体复合物的含量），并开具糖皮质激素 - 泼尼松龙，每日3次，每日剂量为1mg/kg体重（此剂量为口服给药时确定，如改为静脉给药，则应根据患者体重计算的每日剂量增加5倍）；可予乙磺酸乙胺、氨基己酸治疗。如果出血综合征极度严重，需要进行创伤性操作，则应输注浓缩血小板。

如果凝血时间增加，则需要确定患者是否存在凝血病。为了排除先天性、遗传性凝血病和后天性疾病，必须收集详尽的病史（明确遗传因素、既往出血性疾病以及患者发作前服用的药物名称）。为了确诊内源性凝血途径疾病，需要测定活化部分凝血活酶时间；为了确诊外源性凝血途径疾病，需要测定凝血酶原时间。在这两种情况下，首先需要排除弥漫性血管内凝血综合征（DIC）（测定血液中可溶性纤维蛋白单体复合物的水平）。如果内源性凝血途径主要存在障碍，则应至少每日两次、每次至少1升的新鲜冷冻供体血浆。如果存在外源性凝血途径障碍，除输注新鲜冰冻血浆外，还应静脉注射亚硫酸氢钠甲萘醌（或口服）。如果存在凝血功能障碍，首先应排除肝肾功能障碍。

如果出血时间延长（血小板水平正常），则可能怀疑血小板病或血管性血友病。为了排除后者，必须详细询问病史（是否存在单纯出血事件、遗传因素、用药情况）。如果缺乏支持血管性血友病的证据，则需进行血小板聚集和粘附功能检查。在这种情况下，还必须排除弥漫性血管内凝血综合征 (DIC)。纠正方法包括输注乙磺酸乙胺、氨基己酸和新鲜冰冻血浆。

如果纤维蛋白原和血液水平降低，则应排除遗传性无纤维蛋白原血症（有遗传史）和DIC综合征（测定可溶性纤维蛋白-单体复合物水平）。药物纠正的方法包括输注纤维蛋白原浓缩物、输注新鲜冰冻血浆。

如果血液中检测到可溶性纤维蛋白单体复合物水平升高，则可以明确推断患者患有DIC综合征。如果血液中纤维蛋白原水平较低，则为急性DIC综合征；如果纤维蛋白原水平正常或超过正常值，则为慢性DIC综合征。在这种情况下，DIC综合征需要全面治疗。

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