淋巴结肿大的原因

一组淋巴结增大称为局部（区域）淋巴结肿大，两组或两组以上淋巴结增大称为多发性淋巴结肿大或全身淋巴结肿大。

淋巴结肿大分为急性（最长 3 个月）、长期（最长 6 个月）和慢性（持续性）淋巴结肿大（超过 6 个月）。

淋巴结炎在传染病中更为常见，即淋巴结发炎，通常发生在最靠近病原体侵入部位的地方；淋巴结的炎症过程可能有所不同（浆液性、浆液性出血性、化脓性炎症）。淋巴结炎可能伴有原发性感染或多发性淋巴结肿大（例如土拉菌病、鼠疫、李斯特菌病、梅毒、良性淋巴网状细胞增多症、麻疹、风疹、弓形虫病）。

淋巴结炎是土拉菌病、鼠疫、耶尔森菌病、炭疽病、猩红热、丹毒、扁桃体炎、李斯特菌病、葡萄球菌和链球菌化脓性感染、白喉、蜱传疏螺旋体病、数独、蜱传北亚斑疹伤寒、疱疹感染、口蹄疫、牛痘的特征性症状。

急性和（较少见的）慢性淋巴结炎可能伴有受累淋巴结的化脓和坏死（化脓性链球菌和葡萄球菌感染、猩红热、扁桃体炎、良性淋巴网状细胞增多症、鼠疫、野兔热）。结果可能是淋巴结完全吸收或硬化。

淋巴结的炎症过程通常具有特异性。在这种情况下，活检组织学检查或尸检可以发现特异性肉芽肿（布鲁氏菌病、良性淋巴网状细胞病、假结核病、李斯特菌病、土拉菌病、结核病、梅毒等）。

土拉菌病（包括腺鼠疫、溃疡性腺鼠疫、眼腺鼠疫和咽喉痛腺鼠疫）是局部淋巴结肿大疾病中最具代表性的疾病之一。腹股沟淋巴结肿大最常发生在腹股沟、腋窝和颈部，通常发生在最靠近病原体侵入部位的淋巴结，并伴有全身感染症状（发热、中度中毒）以及局部改变（原发性影响），例如昆虫叮咬处皮肤上的小而无痛的溃疡、单侧结膜炎或扁桃体炎（单侧、溃疡坏死性或膜性）。土拉菌病腹股沟淋巴结肿大直径为3-5厘米，但可能更大（最大可达10厘米）；其特征是轮廓清晰，无淋巴结周围炎，可活动，触诊时轻微疼痛。腹股沟淋巴结上方的皮肤最初没有变化，但如果缺乏足够的抗生素治疗，3-4周后腹股沟淋巴结可能会化脓（皮肤变红，淋巴结与其融合，出现疼痛和波动感），化脓后会自行破裂并形成瘘管。腹股沟淋巴结硬化症会导致淋巴结肿大，即使痊愈后仍会持续很长时间。腹股沟淋巴结的进展方式之一是吸收，这个过程缓慢，通常需要数月时间。

良性淋巴网状细胞增生症（猫抓病，猫病）可引起淋巴结炎，尤其易发生于儿童和青少年。诊断基于流行病学史（接触猫及其抓伤和咬伤）、在原发抓伤部位发现丘疹-水疱-脓疱、区域淋巴结直径增大至2.5-4.0厘米或以上以及体温升高。淋巴结质地致密，富有弹性，由于淋巴结周围炎而略微活动，触诊时有中度疼痛，淋巴结上方皮肤充血，周围组织水肿。淋巴结炎不仅可能发生在区域淋巴结（例如肘部），也可能发生在淋巴回流方向与其相邻的淋巴结（例如腋窝淋巴结）；有时不止一个淋巴结肿大，而是一组或相邻组的多个淋巴结肿大。2-4周后，淋巴结可能化脓，形成瘘管并流出脓液。该病程往往比较漫长和反复，发烧、中毒、淋巴结炎可能会持续数月。

鼠咬病（鼠咬）。咬伤部位会出现肿胀、皮肤充血、疼痛以及局部或局部淋巴结肿大。淋巴结肿大，触之致密，相互融合，并与周围组织紧密相连。从咬伤部位（可形成溃疡和坏死灶）到肿大的淋巴结，可见明显的水肿性红色条纹，提示为淋巴管炎。肿大的淋巴结活检可见淋巴组织增生和小细胞浸润。通过穿刺淋巴结可分离病原体。

在实践中，通常需要在土拉菌病以及鼠疫中对化脓性“普通”淋巴结炎和特异性淋巴结炎进行鉴别诊断。需要注意的是，非特异性化脓性淋巴结炎通常是继发性的，原发性化脓性病灶可能是疖、感染性伤口、脓肿、乳腺炎等。淋巴管炎通常从原发病灶延伸至区域淋巴结，淋巴结通常肿大、疼痛，淋巴结上方皮肤充血。发热、中毒可能与淋巴结炎同时发生或稍后发生，而不是先于淋巴结炎发生。血常规检查可发现中性粒细胞增多和血沉增快。淋巴结穿刺获得的脓液中，可分离出链球菌或葡萄球菌。

鼠疫、土拉菌病化脓性淋巴结炎和淋巴结炎的比较特征

符号	瘟疫	土拉菌病	化脓性淋巴结炎
疼痛	锋利的	次要的	表达
腺周围炎	吃	不	可能的
轮廓	模糊	清除	患有腺周围炎时，界限不清晰。
淋巴结肿大处的皮肤	深红色	无变化，化脓时出现紫绀	红色的
化脓和尸检	通常在发病第8-10天	间歇性，每 3-4 周	也许在最初几天
主要影响	罕见皮肤形式	经常	化脓灶（疖肿、疔疮等）
醉酒	尖锐地表达	缓和	虚弱的
发烧	淋巴结肿大之前	淋巴结肿大之前	与本地更改同时出现或在其后出现

EBV感染引起的传染性单核细胞增多症，其肿大主要在颈后淋巴结和颌下淋巴结，其肿大程度较轻且较少见，腋窝淋巴结和腹股沟淋巴结亦可。淋巴结通常成群肿大，但较少见，一次肿大一个，大小0.5-5cm不等。触诊时，淋巴结致密，彼此及与周围组织均不融合，无痛或微痛，淋巴结上方皮肤颜色不变。有时在颈部肿大的淋巴结周围可见皮下组织糊状改变。传染性单核细胞增多症的特点是淋巴结肿大的程度与口咽部改变的严重程度不一致：扁桃体可明显肿大、水肿，并被超出其边界的连续致密斑块覆盖。此例淋巴结比平常稍大。相反，扁桃体炎可表现为卡他性，颈部淋巴结肿大，有时甚至形成实体肿块。传染性单核细胞增多症患者的颈部淋巴结通常轮廓清晰，转动头部时清晰可见。部分患者淋巴结肿大程度严重，导致颈部形态改变，即所谓的“牛颈”。传染性单核细胞增多症患者淋巴结不发生化脓。

淋巴结肿大是HIV感染的临床表现之一。在HIV感染的急性期，枕部和颈后淋巴结通常会肿大，随后是颌下淋巴结、腋窝淋巴结和腹股沟淋巴结。淋巴结肿大无痛，质软有弹性，直径1-3厘米，彼此之间或与周围组织不融合，淋巴结上方的皮肤无变化。淋巴结肿大的同时，还会伴有发热，常伴有咽炎和/或扁桃体炎，肝脏肿大，有时伴有脾脏肿大。该症状与传染性单核细胞增多症极为相似，因此被称为“单核细胞增多症样综合征”。HIV感染急性期的多发性淋巴结肿大通常持续2-4周。随着病情进展，淋巴结肿大持续存在或首次出现，随后在数月/数年的时间里，全身淋巴结肿大可能是HIV感染的唯一临床标志，也可能与其他临床表现同时出现。

机会性感染的出现会导致淋巴结压缩，其质地变得致密而富有弹性，淋巴结的定位和大小取决于特定的继发性疾病。在HIV感染的终末期，淋巴结会明显缩小，一些先前肿大的淋巴结甚至完全无法触及。因此，在HIV感染中，淋巴结的大小和质地，以及淋巴结肿大的持续时间和定位都可能存在很大差异，因此有必要对所有病因不明的淋巴结肿大患者进行HIV感染的实验室检测。

风疹是最严重的感染性疾病之一，其特征是外周淋巴结肿大。在前驱期，甚至在出现任何其他临床症状之前，枕部、耳后和颈后淋巴结就会肿大，触诊时会感觉肿大，质地致密且疼痛。淋巴结肿大是风疹的典型症状，其程度可显著到肉眼可见。

麻疹的淋巴结肿大与风疹相同，但触诊时无痛。淋巴结肿大并非麻疹的主要症状，它常伴有其他更明显的症状，包括明显的卡他性症状、口腔黏膜上的贝尔斯基-菲拉托夫-科普利克斑点、大量斑丘疹，这些皮疹分阶段出现和消退，并留下色素沉着。

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