胃良性肿瘤的内镜征象

息肉是生长于器官管腔内的上皮组织良性肿瘤。“息肉”一词最初指鼻腔黏膜上的病变。1557年，奥马图斯·卢西纳图斯首次描述了胃息肉的宏观形态。奥布拉兹佐夫在对洗胃水进行临床检查时，首次确诊为胃息肉。1912年，霍斯雷夫为该患者做手术时，发现了息肉。1923年，辛德勒在胃镜检查中首次发现了息肉。目前，胃息肉包括黏膜的再生性、炎症性和肿瘤性病变。

发病率。胃息肉的诊断依据：

• 所有部分的0.5%，
• 0.6% 的患者进行胃部 X 光检查，
• 2.0-2.2%的患者接受胃镜检查。

定位。胃窦息肉占所有胃息肉的58.5%，胃体息肉占23.2%，贲门息肉占2.5%。食管和十二指肠息肉占0.01%至0.18%。

息肉可以是单个或多个。如果多个息肉出现在一个胃段内，则称为多发性息肉；如果出现在两个或多个胃段内，则称为息肉病。约50%的胃息肉无症状。

息肉形成的原因。

1. 炎症理论（Slavyansky及其学生）。息肉是胃肠道持续炎症的结果。炎症过程中，会出现渗出和增生。当腺上皮增生超过外皮上皮时，就会形成息肉。息肉发展的下一阶段是癌症（目前尚无这方面的数据）。
2. 胚胎异位理论（Davydovsky，1934）。息肉的形成是胚胎异位的结果。例如，儿童和胚胎中的息肉。
3. 再生障碍理论（Lozovsky，1947）。炎症在息肉的形成中起着一定作用，但炎症本身并不能决定息肉形成的必要性。胃肠道黏膜具有极高的生长潜力，能够弥补炎症期间的组织损伤，但如果频繁发生创伤，再生（增殖过程与稳定过程之间的协调）就会受到干扰，从而形成息肉。

息肉的分类

息肉的解剖分类。

• 按腿型分类：
  • 带蒂息肉 - 具有明确界限的蒂和头，并且以主要的血液供应类型为特征；
  • 宽基息肉——无蒂，基部边界清晰，与粘膜下肿瘤和息肉状肿瘤不同。其特征为散在血供。
• 根据息肉形状：
  • 球形，
  • 圆柱形，
  • 蘑菇状，
  • 锥，
  • 平坦的。
• 圆锥形和扁平状息肉通常没有蒂，血液供应分散。

息肉的形态分类（WHO）。

• 腺瘤。
  • 乳头状的；
  • 管状的。
• 炎性息肉（嗜酸性肉芽肿）。
• Peutz-Jeghers 息肉。

腺瘤。腺瘤是由腺上皮和基质增生而成。乳头状腺瘤的腺上皮呈独立条带状，而管状腺瘤则呈贯穿整个息肉的分支结构。腺瘤通常表面光滑，质地柔软，颜色取决于覆盖息肉的黏膜变化（通常是炎症）：颜色可能呈红色、鲜红色、斑点状——糜烂伴有纤维蛋白斑。

息肉被捕获后，会连同其起源的黏膜一起移位，形成伪足状的褶皱。息肉被牵拉移位时，其形状不会改变。活检期间出血不活跃。腺瘤在异型性（例如肠上皮）的情况下可能会增生。腺瘤性息肉被归类为癌前病变。

炎性（增生性）息肉。占所有胃息肉的70%-90%。它们是由粘膜下层或粘膜固有板的纤维和淋巴结构增生而形成的。可检测到淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润，并伴有嗜酸性粒细胞。它们最常位于胃窦或胃体下1/3的粘膜上。它们常伴有十二指肠溃疡（球部），在十二指肠溃疡中，幽门功能受损，导致胆汁反流，胆汁引起胃粘膜炎症改变和糜烂形成。它们看起来像粘膜上的圆形圆柱形隆起，底部宽，顶端扁平，位于扁平或糜烂区域，或灰白色疤痕组织。一致性很紧密。

Peutz-Jeghers 息肉。多发性息肉，外观与腺瘤无太大区别，但质地致密。息肉具有丰富的平滑肌基质，贯穿整个息肉。粘液息肉具有正常的腺体结构。它们最常位于胃窦部与胃体的交界处。

胃粘膜下（非上皮）肿瘤

一些肿瘤样结构可能并非息肉，而是黏膜下肿瘤和其他结构。它们生长于非上皮（神经、肌肉、脂肪、结缔）组织，通常混合存在，且可能为良性或恶性。由于上皮性、非上皮性及炎性肿瘤的内镜征象特征相似，黏膜下肿瘤的宏观诊断较为困难。仅凭肉眼观察数据确诊的概率为48-55%。

黏膜下肿瘤的内镜图像取决于其生长性质、在器官壁内的位置、大小、并发症、内镜检查技术、注入的空气量以及胃壁拉伸程度：注入的空气越多，胃壁拉伸程度越大，肿瘤越明显。肿瘤的生长方式包括外生、内生和壁内。

典型病例中，粘膜下肿瘤呈圆形（根据位置深度，形状从扁平到半球形），边界清晰。其大小不一，从小型（1-2厘米）到大型（10-20厘米）不等。后者占据器官较大部分，无法进行彻底修复。

黏膜下肿瘤的表面取决于覆盖其的黏膜的性质。它可以光滑或褶皱。在器械“触诊”过程中，大型肿瘤上的黏膜通常可移动，在存在炎症改变时，黏膜会与肿瘤组织融合而无法移动。小型黏膜下肿瘤的黏膜略微可移动。

肿瘤上方的黏膜通常无变化，但可能观察到炎症（水肿、充血）和破坏性（出血、糜烂、溃疡）改变。由于黏膜与肿瘤组织粘附，通常会观察到黏膜回缩。黏膜下肿瘤的基底由于黏膜存在褶皱而分化较差。当吸入空气时，褶皱会恢复平整，肿瘤基底轮廓会更加清晰。通过仪器“触诊”，可以确定肿瘤的硬度和活动性。

仅凭肉眼观察很难判断肿瘤的形态结构（脂肪瘤、肌瘤）和良性。肉眼可见的良性肿瘤（黏膜无变化，基底明显）可能为恶性，反之，恶性肿瘤也可能为良性。然而，在内窥镜检查中，根据某些体征，可以在一定程度上判断肿瘤为良性：

1. 帐篷征：用活检钳可将肿瘤上方的黏膜掀起，形如帐篷。
2. Schindler征：粘膜皱襞以轨迹形式汇聚至肿瘤。
3. 枕征：用活检钳（如脂肪瘤）按压肿瘤时，肿瘤表面可能会凹陷。

纤维瘤。起源于胃黏膜下层。质地致密。触诊时，纤维瘤会从触诊器下方滑出（未与黏膜融合）。症状呈阳性。活检无法确定黏膜下肿瘤的性质。

脂肪瘤。起源于黏膜下层或浆膜下层。鉴别诊断的困难主要在于位于黏膜下层的脂肪瘤。触诊时质地柔软，用器械触诊时不会滑动。用触诊器按压肿瘤可形成压痕。活检显示黏膜无变化。

平滑肌瘤。通常呈圆锥形。其上方的粘膜通常呈深红色（肿瘤显露）。质地柔软。有时在其表面可见呈放射状的细红色条纹——血管（肿瘤血供充足）。肿瘤通常会生长到粘膜内，因此在活检过程中可以确定其形态结构。活检期间出血较多。

黄瘤。该肿瘤由脂肪细胞组成。肿瘤呈淡黄色。形状各异，通常为不规则圆形或椭圆形。肿瘤略高于黏膜表面。大小从针尖到0.6-1.0厘米不等。活检时可主动出血。

活检总能确认形态结构。十二指肠黏膜上的黄瘤需要特别注意，因为它们可能与类癌混淆，而类癌更容易恶变。

异位胰腺。通常位于胰腺后壁或大弯处的胃窦区，靠近幽门。外观类似炎性息肉，但扁平的胰尖区域无糜烂或纤维组织改变。其显著特征是胰尖中心有一个开口，相当于残存的导管。用活检钳夹住肿瘤顶端时，肿瘤顶端呈喙状自由移动；释放时，肿瘤顶端再次被拉回，喙状形状不再保留。

类癌。这是一种介于良性和恶性肿瘤之间的肿瘤。它起源于黏膜基底膜组织。它呈银染，是胃肠道嗜银性肿瘤。它呈圆形或圆锥形，基底宽阔，与周围组织界限分明。颜色通常呈斑点状，由白色和红色交替变化而来。它有早期糜烂和转移的倾向。其真实性质需要通过活检才能准确确定。

淋巴滤泡增生。粘膜或粘膜下层的淋巴组织增生。呈圆形，基底宽大。大小从点状到0.3-0.4厘米不等。致密。肉芽肿内的粘膜被浸润。活检可见淋巴细胞和组织细胞浸润，并混有肠型腺体。颜色为灰白色或灰黄色。

黑色素瘤转移至胃黏膜。其呈圆柱形，类似炎性息肉，与之相反，在扁平的顶端区域，黏膜呈蓝烟色或棕色。活检时出血正常或减少。可见碎裂。质地致密。真实性质需通过活检确定。

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