链球菌感染的症状

链球菌感染的临床症状多种多样，取决于病原体的类型、病理过程的部位和感染生物体的状态。A 组链球菌引起的疾病可分为原发性、继发性和罕见类型。原发性形式包括耳鼻喉器官的链球菌病变（扁桃体炎、咽炎、急性呼吸道感染、中耳炎等）、皮肤（脓疱疮、臁疮）、猩红热、丹毒。继发性形式包括具有自身免疫机制发展的疾病（非化脓性）和中毒性脓毒症疾病。具有自身免疫机制发展的继发性疾病形式包括风湿病、肾小球肾炎、血管炎，中毒性脓毒症包括扁桃体和扁桃体周围脓肿、软组织坏死性病变、脓毒症并发症。罕见形式包括坏死性筋膜炎和肌炎；肠炎；内脏器官局灶性病变、TSS、脓毒症等。

具有侵袭迹象的链球菌感染的临床和实验室症状：

• 收缩压降至 90 mmHg 或以下。
• 涉及两个或多个器官的多器官病变：
  • 肾脏损害：成人肌酐水平等于或超过 2 mg/dl，儿童肌酐水平是同龄正常值的两倍；
  • 凝血病：血小板计数低于100x106 ^/ l；血管内血液凝固增加；纤维蛋白原含量低并有其衰变产物存在；
  • 肝脏损伤：转氨酶和总胆红素水平超过与年龄相关的标准的两倍或更多：
  • 急性呼吸窘迫综合征：急性出现弥漫性肺浸润和低氧血症（无心脏损害的迹象）；毛细血管通透性增加；广泛性水肿（胸膜或腹膜区域有液体）；血液中白蛋白水平降低；
  • 广泛性红斑性皮疹，伴有上皮脱落；
  • 软组织坏死（坏死性筋膜炎或肌炎）。
• 实验室标准——分离 A 组链球菌。

链球菌感染病例分为：

• 很可能——在缺乏实验室确认或分离出另一种病原体的情况下出现该疾病的临床症状；从身体非无菌环境中分离出 A 组链球菌；
• 确诊——从正常无菌的体液（血液、脑脊液、胸膜液或心包液）中分离出 A 组链球菌，存在所列的疾病症状。

侵袭性链球菌感染有四个发展阶段：

• 第一阶段 - 存在局部病变和菌血症（对于严重形式的扁桃体咽炎和链球菌病，建议进行血培养）;
• 第二阶段——细菌毒素在血液中循环；
• 第三阶段-大生物体明显的细胞因子反应：
• 第四阶段——内脏器官受损并出现中毒性休克或昏迷状态。

年轻人更容易患病。侵袭性链球菌感染的特点是低血压、多器官损害、呼吸窘迫综合征 (RDS)、凝血病、休克和高死亡率的快速增加。诱发因素：糖尿病、免疫缺陷状态、血管疾病、使用糖皮质激素、酗酒、水痘（儿童）。轻微的表皮损伤、软组织出血等都可能诱发感染。

坏死性筋膜炎（链球菌坏疽）

• 确诊病例：
  • 累及筋膜的软组织坏死；
  • 一种全身性疾病，包括以下一种或多种症状：休克（血压降至 90 毫米汞柱以下）、弥漫性血管内凝血、内脏器官损伤（肺、肝、肾）；
  • 从正常无菌体液中分离 A 组链球菌。
• 可能的情况：
  • 存在第一和第二个体征，以及链球菌（A 组）感染的血清学确认（链球菌溶血素 O 和 DNase B 抗体增加 4 倍）；
  • 存在第一和第二个体征，以及革兰氏阳性病原体引起的软组织坏死的组织学确认。

皮肤轻微损伤即可引发坏死性筋膜炎。外部症状：肿胀；出现红色、青色红斑；形成快速破裂的黄色液体小囊。该病程不仅影响筋膜，还会影响皮肤和肌肉。第4-5天出现坏疽征兆；第7-10天出现患处轮廓清晰、组织脱落。链球菌感染症状迅速加重，早期出现多器官（肾、肝、肺）和全身病变，并出现急性呼吸窘迫综合征（RDS）、凝血病、菌血症、休克（尤其在老年人以及合并糖尿病、血栓性静脉炎和免疫缺陷症的患者中）。几乎健康人群也可能出现类似的病程。

链球菌性坏疽与其他病因引起的筋膜炎不同。其特征是透明浆液性渗出物弥漫性地浸润在松弛的白色筋膜上，没有化脓性融化的征象。坏死性筋膜炎与梭菌感染的区别在于，前者没有摩擦音，也没有气体释放。

链球菌性肌炎是一种罕见的侵袭性链球菌感染。链球菌感染的主要症状是剧烈疼痛，其严重程度与疾病的外部体征（肿胀、红斑、发热、肌肉拉伸感）的严重程度不符。其特征是肌肉组织局部坏死体征迅速增加、多器官损害、急性窘迫综合征、凝血病、菌血症和休克。死亡率为80%-100%。

中毒性休克综合征是一种直接威胁生命的疾病。41%的病例感染源于局部软组织感染，死亡率为13%。肺炎是病原体进入血液的第二大主要途径（18%），死亡率为36%。侵袭性链球菌感染导致8-14%的病例发展为中毒性休克综合征（死亡率为33-81%）。A组链球菌引起的中毒性休克综合征在临床表现的严重程度、低血压和器官损害的发生率以及死亡率方面均优于其他病因引起的中毒性休克综合征。中毒发展迅速是其特征。休克症状通常在4-8小时后出现，并取决于原发感染的部位。例如，当中毒性休克综合征在深层皮肤软组织感染的背景下发展时，最常见的初始症状是突发剧烈疼痛（这是就医的主要原因）。同时，疾病初期可能缺乏客观症状（肿胀、疼痛），从而导致误诊（流感、肌肉或韧带断裂、急性关节炎、痛风发作、深静脉血栓性静脉炎等）。已有报道显示，一些看似健康的年轻人感染该病后死亡。

剧烈疼痛可能伴有腹膜炎、心肌梗死、心包炎和盆腔炎，具体情况取决于疼痛部位。疼痛发作前，患者通常会出现类似流感的症状：发烧、发冷、肌肉疼痛和腹泻（占20%）。约90%的患者会出现发烧；80%的患者会出现软组织感染，并最终发展为坏死性筋膜炎。20%的住院患者可能出现眼内炎、肌炎、肝周炎、腹膜炎、心肌炎和败血症。10%的患者可能出现低体温，80%的患者可能出现心动过速和低血压。所有患者均出现进行性肾功能不全，半数患者出现急性呼吸窘迫综合征。它通常发生在低血压的背景下，其特征是严重的呼吸困难、明显的低氧血症，并伴有弥漫性肺部浸润和肺水肿。90% 的病例需要气管插管和人工呼吸。超过 50% 的患者会出现时间和空间定向障碍；在某些情况下，甚至可能出现昏迷。入院时血压正常的患者中，有一半会在接下来的 4 小时内出现进行性低血压。DIC 综合征常发生。

软组织大面积坏死性病变需要手术清创、筋膜切开术，有时甚至需要截肢。链球菌感染休克的临床表现特征是患者出现一定的迟钝感，且有持续性，对治疗措施（抗生素治疗、白蛋白、多巴胺、生理盐水等）有抵抗力。

肾脏损害先于低血压发生，而低血压仅为链球菌或葡萄球菌中毒性休克的特征。其特征包括血红蛋白尿，肌酐水平升高2.5-3倍，血清白蛋白和钙浓度降低，白细胞增多并核左移，血沉增加，血细胞比容降低近两倍。

B组链球菌引起的病变可见于所有年龄段，但以新生儿病变为主。30%的患儿可出现菌血症（无特定原发感染灶），32-35%的患儿可出现肺炎，其余患儿可出现脑膜炎，脑膜炎常在出生后24小时内发生。新生儿疾病严重，死亡率高达37%。脑膜炎和菌血症在儿童中较为常见，10-20%的患儿死亡，50%的存活患儿会留下后遗症。在分娩妇女中，B组链球菌可引起产后感染：子宫内膜炎、泌尿道病变以及剖宫产手术伤口并发症。此外，B组链球菌还可引起成人皮肤和软组织病变、肺炎、心内膜炎和脑膜炎。菌血症常见于患有糖尿病、外周血管疾病和恶性肿瘤的老年人。尤其值得注意的是在急性呼吸道病毒感染背景下发生的链球菌性肺炎。

C群和G群血清群链球菌是已知的人畜共患病病原体，尽管在某些情况下，它们可导致人类局部和全身炎症过程。草绿色链球菌可引起细菌性心内膜炎。链球菌感染的症状不太显著，但更为常见的是变形链球菌群（变形链球菌、微小链球菌、唾液链球菌等）引起的龋齿。

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