大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮（同义词：类天疱疮、副天疱疮、老年性天疱疮、老年性疱疹样皮炎）是一种自身免疫性疾病，通常发生于60岁以上人群，包括副肿瘤。儿童也可发病。类天疱疮是一种良性慢性疾病，其临床表现与寻常型天疱疮非常相似，组织学特征与疱疹样皮炎相似。

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大疱性类天疱疮的病因和发病机制

近年来的研究表明，自身免疫过程在皮肤病的发病机制中起着重要作用。大疱性类天疱疮患者的血清和疱液中可检测到IgG抗体、抗基底膜的IgA抗体，以及皮肤和黏膜基底膜中IgG、较少见的IgA和补体C3的沉积。研究发现，类天疱疮患者体内抗体和循环免疫复合物的滴度与疾病的活动性相关。

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大疱性类天疱疮的病理形态学

发病初期，基底细胞胞质突起间形成大量空泡，这些空泡随后融合，在真皮层剧烈水肿的背景下形成更大的表皮下水疱。水疱盖层为未改变的表皮，其细胞被拉伸，但细胞间桥未受损。随后，表皮细胞坏死。再生表皮从水疱边缘向外扩展，逐渐覆盖其底部，从而使水疱进入表皮内，有时进入角质层下。真皮层的炎症表现形式各异。如果水疱出现在未改变的皮肤上，则浸润位于血管周围。如果水疱是在炎症过程中形成的，则真皮层中的浸润非常大量。浸润液的成分是多态性的，但主要由淋巴细胞和中性粒细胞混合而成，尤其是嗜酸性粒细胞，这些细胞也可以在水疱内容物的纤维蛋白丝中找到。在对浸润液进行免疫形态学研究中，MS Nester 等人（1987）发现病变中有大量 T 淋巴细胞，包括 T 辅助细胞和 T 抑制细胞、巨噬细胞和表皮内的巨噬细胞。浸润液的这种成分表明细胞免疫反应在水疱形成中的作用，并且巨噬细胞参与了这一过程。对病变在不同阶段进行电子显微镜研究表明，在最早阶段，可观察到真皮上层水肿，基底膜带内的基底细胞之间形成小空泡。随后，基底细胞质膜与水疱基底板之间的间隙扩张，然后部分增厚并塌陷。基底细胞突起与真皮滤液细胞接触，嗜酸性粒细胞穿透表皮并在其中停止活动。40%的病例可观察到嗜酸性海绵水肿，水疱液中存在趋化因子。50%的病例在基底膜带内可检测到球状小体，其组织学、超微结构和免疫学特征与扁平苔藓、红斑狼疮、皮肌炎和其他皮肤病的球状小体无异。J. Horiguchi 等人使用直接免疫荧光法对 2009 年发表在《Nature》上的一项研究进行了分析。 (1985) 在其中发现了免疫球蛋白G和M、补体的C3成分以及纤维蛋白。膀胱帽上发生破坏性改变的上皮细胞参与了这些小体的形成。

即使水疱位于表皮内，本病与普通天疱疮的鉴别也不困难。天疱疮的特征是表皮的原发性改变，形成棘层松解性水疱，而类天疱疮则无棘层松解，表皮的改变是继发性的。区分大疱性类天疱疮与水疱位于表皮下的疾病非常困难，通常是不可能的。非炎症性水疱可能不含嗜酸性粒细胞，因此很难与大疱性表皮松解症或晚期皮肤卟啉症的水疱区分开来。炎症性水疱很难与粘膜良性类天疱疮和疱疹样皮炎的水疱区分开来。粘膜良性类天疱疮的皮疹比类天疱疮更严重。与疱疹样皮炎不同，大疱性类天疱疮没有乳头状微脓肿，这些脓肿随后会形成多房性水疱。大疱性类天疱疮与多形渗出性红斑的区别在于：大疱性类天疱疮缺乏位于真皮乳头附近的血管周围嗜酸性颗粒病，靠近真皮表皮交界处的浸润物为单核细胞，以及早期表皮改变，表现为海绵水肿、胞吐和坏死。所有疑难病例均需进行免疫荧光诊断。

大疱性类天疱疮的组织发生

类天疱疮与天疱疮类似，是一种自身免疫性皮肤病。该疾病中的抗体针对两种抗原——BPAg1 和 BPAg2。BPAg1 抗原位于基底层角质形成细胞半桥粒的附着位点，BPAg2 抗原也位于半桥粒区域，推测由 XII 型胶原蛋白形成。

采用过氧化物酶-抗过氧化物酶方法进行的免疫电子显微镜研究显示，补体的 IgG、C3 和 C4 成分位于基底膜透明层和基底上皮细胞的下表面。此外，补体的 C3 成分位于基底膜的另一侧 - 真皮的上部。在某些情况下，可以发现 IgM 沉积。在 70-80% 的病例中可以检测到针对基底膜带的循环抗体，这是类天疱疮的特征性症状。有许多著作展示了水疱形成部位皮肤免疫形态学变化的动态。因此，I. Carlo 等人（1979 年）在研究病变附近的皮肤时发现了 β1-小球蛋白，这是一种调节补体 C3 成分生物活性的血浆蛋白；在基底膜区域，他们发现了免疫球蛋白G T 以及补体的C3成分。Nishikawa等人（1980）在细胞间隙中发现了针对基底细胞的抗体。

浸润细胞分泌的酶也在膀胱的组织发生中发挥作用。研究发现，嗜酸性粒细胞和巨噬细胞在基底膜附近聚集，然后穿过基底膜，聚集在透明层以及基底细胞与基底膜带之间的间隙中。此外，在补体激活的刺激下，肥大细胞会发生明显的脱颗粒。这些细胞分泌的酶会导致组织降解，从而参与膀胱的形成。

组织病理学

组织学上，表皮与真皮分离，形成表皮下水疱。未观察到棘层松解。由于水疱底部及其周围部分早期再生，表皮下水疱转变为表皮内水疱。水疱内容物由组织细胞、淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞组成。

水疱底部覆有厚层白细胞及纤维蛋白，真皮层水肿，弥漫浸润，由组织细胞、淋巴细胞组成，嗜酸性粒细胞数目不等。

血管扩张，内皮水肿。由于缺乏棘层松解，涂片印迹中未见Tzanck细胞。可见IgG和补体C3成分沿基底膜的位置。

大疱性类天疱疮的症状

该病常见于60岁以上的男女，但任何年龄段均可发病。主要临床症状为在红斑水肿性皮下出现紧绷的水疱，较少见于无明显变化的皮肤，主要位于腹部、四肢、皮肤褶皱处，1/3的病例可见于口腔黏膜。可见局部病灶。尼氏征阴性，未检测到Tzanck细胞。部分病例可见皮疹多形性及瘢痕形成，主要见于黏膜良性类天疱疮和局部瘢痕性类天疱疮。在儿童中观察到瘢痕性改变和广泛性大疱性皮疹的组合，其真皮层中有 IgA 沉积，而基底膜 IgA 抗体滴度较低，如果排除该过程与其他病理的组合，则可解释为伴有线性 IgA 沉积的儿童瘢痕性类天疱疮。该疾病始于红斑或红斑性荨麻疹斑点上出现水疱，很少在外观无变化的皮肤上出现。水疱通常对称分布，很少出现疱疹样皮疹。水疱大小为 1 至 3 厘米，呈圆形或半球形，充满透明的浆液性内容物，随后可转变为脓性或出血性水疱。由于覆盖物致密，它们非常耐创伤，临床上与疱疹样皮炎相似。大水疱有时张力较小，外观与普通天疱疮非常相似。水疱出现的同时，还会伴有大小不一的粉红色或暗红色荨麻疹。在水疱扩散时尤其明显，此时水疱周围的红斑会消退或完全消失。水疱破裂后，会形成略微湿润的粉红色糜烂，糜烂会迅速上皮化，有时甚至表面甚至来不及结痂。糜烂通常不会增大，但有时会观察到糜烂向周围生长。水疱好发的部位是皮肤皱褶、前臂、肩部内侧、躯干和大腿内侧。粘膜损伤并不典型，但口腔或阴道粘膜上形成的糜烂在临床上与普通天疱疮的糜烂相似。

皮疹主观上伴有轻微瘙痒，罕见情况下伴有瘙痒、疼痛和发热。在严重、广泛病例以及老年和消瘦患者中，可观察到食欲不振、全身乏力、体重下降，有时甚至死亡。该病持续时间长，缓解期与复发期交替出现。

该病的病程是慢性的，预后比天疱疮好得多。

鉴别诊断

大疱性类天疱疮应与真性天疱疮、杜林疱疹样皮炎、渗出性多形性红斑等相鉴别。

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大疱性类天疱疮的治疗

治疗方案取决于病情严重程度和发病率。治疗应综合且个体化。主要治疗药物为糖皮质激素，每日服用40-80毫克泼尼松龙，并逐渐减量。也可开具更大剂量的药物。免疫抑制剂（环孢素A）和细胞抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺）联合使用效果显著。有报道称，糖皮质激素与甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或血浆置换联合使用疗效显著。为提高疗效，可同时使用皮质激素和全身酶（phlogenzym、wobenzym）。剂量取决于病情严重程度，平均每日2-3次，每次2片。苯胺染料、乳膏和含糖皮质激素的软膏均可外用。