杜氏疱疹性皮炎

杜林疱疹样皮炎（同义词：杜林病、疱疹性类天疱疮等）属于疱疹样皮肤病组。

该组疾病包括病因和发病机制各异，但皮疹临床和形态学表现相似的皮肤病，其特征是疱疹样皮疹。除杜林疱疹样皮炎外，该组还包括妊娠疱疹和角膜下脓疱病。

这种疾病的名称是由费城皮肤科医生杜林于1884年命名的。目前，这种疾病并不罕见，可发生在任何年龄段的人群中。男性发病率高于女性。

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杜林疱疹样皮炎的病因和发病机制

该疾病的病因和发病机制至今仍不清楚。杜林疱疹样皮炎被认为是一种自身免疫性疾病，属于多系统性疾病。肠病症状是由对麸质（尤其是谷物蛋白中的麸质）的敏感性增加引起的，这一事实证实了该疾病的多系统性。因此，以治疗为目的的无麸质饮食处方可改善临床症状，并使小肠粘膜恢复正常。在真皮乳头层或血清中循环免疫复合物基底膜检测到IgA抗体，提示该皮肤病具有自身免疫性。一些皮肤科医生认为，遗传易感性、对碘的敏感性增加、抗氧化活性（尤其是SH基团）降低等因素在皮肤病的发展中起着重要作用。在某些情况下，杜林病被认为是一种副肿瘤性疾病。

大多数作者将杜林氏疱疹样皮炎归类为自身免疫性疾病，患者体内存在针对基底膜附近真皮乳头结构成分的 IgA 抗体。VV Serov（1982）认为疱疹样皮炎是由多种外源性抗原引起的免疫复合物疾病。疱疹样皮炎的免疫性质通过其与其他自身免疫过程的结合而间接证实。文中指出了麸质性肠病在该疾病发展中的作用。根据 IgA 沉积的性质（颗粒状或纤维状），即沉积在真皮乳头尖端还是沿基底膜呈线状，可区分出该皮肤病的两种类型。颗粒状沉积物占主导地位，占 85% 至 95%。根据 S. Jablonska 和 T. Chorzelsky（1979）的研究，颗粒状 IgA 沉积是麸质性肠病患者的特征。

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杜林疱疹样皮炎的组织病理学

表皮下可见水疱，该水疱是由于皮肤上部促甲状腺激素（TSH）水肿导致表皮与真皮分离而形成的。水疱上方的表皮无变化。水疱呈圆形，内含大量嗜酸性粒细胞。在真皮表皮区或真皮乳头层可检测到IgA。

杜林疱疹样皮炎的病理形态学

疱疹样皮炎的典型症状是在病程早期，皮疹的红斑部分可观察到，表现为中性粒细胞与嗜酸性粒细胞混合在真皮乳头顶端区域积聚，并形成数量增加的微脓肿。在后者中，除了中性粒细胞和嗜酸性粒细胞外，还有纤维蛋白积聚；这些区域的乳头组织会坏死。表皮的乳头间增生仍然附着在真皮上，因此水疱是多腔的。几天后，表皮增生与真皮的连接中断，水疱增大，变成单腔的，并在临床上很明显。很多时候，可以在组织学上观察到本病特征性的乳头状微脓肿，其沿着单腔水疱的边缘。有时，在长期存在的病灶中，由于表皮的再生，它们逐渐覆盖水疱的底部，并向上隆起，进入表皮内，并可位于棘层和角质层。在真皮的表皮下部分，可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的中度炎性浸润，其中有许多被破坏的细胞核，形成所谓的核尘。在真皮的下部 - 由单核细胞和中性粒细胞混合组成的血管周围浸润。上述体征在活检标本中并不总能检测到。因此，根据 B. Connor 等人的研究。 (1972)，50％的病例出现乳头状脓肿，61％的病例出现表皮下水疱，77％的病例出现真皮上部的“核尘”。

组织发生

水疱形成机制尚不清楚。本病的直接免疫荧光检测显示，IgA 沉积于未受累皮肤的真皮表皮交界处，并在病程初期形成红斑灶，主要见于真皮乳头顶端及其内部。部分病例可见 IgG 沉积，少数病例可见 IgM 沉积。抗甲状腺抗体、抗胃壁细胞抗体和 IgA 肾病也可检出。近年来，抗麦胶蛋白、网状蛋白和平滑肌内膜抗体的意义已被研究。IgA 对麦胶蛋白的特异性已被证实，但其在疱疹样皮炎中的发病率较低，因此不具有诊断价值。抗网状蛋白抗体和抗肌内膜抗体的敏感性和特异性已得到确定。大多数患者体内的抗体（IgA）是由麸质抗原（存在于面粉和谷物制品的麸质中，与食物一起摄入）引起的；麸质抗原也会导致该病特有的肠病。该病与HLA系统的一些抗原有关，例如HLA-B8、DR3等。杜氏疱疹样皮炎患者的HLA-B8/D3单倍型出现率是对照组的数倍。

在 25-35％ 的杜林疱疹样皮炎患者中检测到了循环免疫复合物，这使得该疾病有理由归类为免疫复合物疾病。

杜林疱疹样皮炎的症状

发病者多为中老年人，儿童较少。

该病的临床表现呈多形性，包括红斑水肿性（荨麻疹样）、丘疹、丘疹水疱性、水疱性，以及较少见（主要见于老年人）的大疱性皮疹，并伴有烧灼感和瘙痒感。皮疹常对称性地出现在四肢皮肤上，主要见于大关节、肩部和臀部。其特征性特征是易聚集，退化皮疹部位通常会出现色素沉着。临床表现包括非典型性（湿疹样、毛癣菌样、类天疱疮样等）、混合性（伴有杜林疱疹样皮炎和类天疱疮的体征）以及掌侧皮肤局部出现瘀点性紫癜。对于非典型病例以及老年人发病的情况，应排除副肿瘤。尼氏征阴性，对碘制剂的敏感性增加。在血液和水疱内容物中发现许多嗜酸性粒细胞。该病程长，呈周期性，有缓解期和阵发性加重期。与天疱疮相比，粘膜受累较少，主要见于 IgA 线性大疱性皮炎，这被认为与经典的杜林疱疹样皮炎类似。IgA 线性排列病例的特征是存在杜林疱疹样皮炎和大疱性类天疱疮的临床和形态学体征。在儿童中，类似的表现被称为青少年型 IgA 线性皮肤病，根据 M. Meurer 等人 (1984) 的观点，这可能与先前描述的儿童良性大疱性皮肤病相同。

皮疹出现前，部分患者会出现前驱症状（全身不适、发热、皮肤刺痛）。该病具有真正的多形性特征，表现为红斑、荨麻疹性丘疹、水疱、水疱和脓疱。根据皮损中成分的主导性，杜林疱疹样皮炎的临床病程可分为水疱性、红斑性、大疱性和脓疱性。但有时皮疹是单一形态的。

皮肤病的特征是在红斑基础上出现皮疹，但有时皮疹也出现在临床上无明显变化的皮肤上。皮疹的构成要素（斑点、荨麻疹样丘疹、水疱、水疱和脓疱）与其他皮肤病的类似皮疹不同。圆形红斑斑点较小，表面光滑，边界清晰。荨麻疹样皮疹和丘疹轮廓奇特，呈扇贝状，边界清晰，呈粉红色。斑点、荨麻疹样皮疹和丘疹表面可见抓痕、出血性痂皮和鳞屑。水肿性红斑基底上出现小水疱（直径0.2-0.5厘米），水疱呈明显的疱疹样排列趋势（第二个特征），外皮紧绷，内容物透明，随着时间的推移，内容物会变得浑浊，并可能化脓。有一种水疱性皮肤病。水疱大小为0.5至2厘米或更大。水疱的覆盖物致密而厚，因此不易破裂。它们通常出现在红斑，轻微水肿的背景下，但可以在外观无变化的皮肤上发展。水疱的内容物通常为透明的，很少出血，如果感染则为化脓性。通常观察到该疾病的大疱性和水疱性形式的组合。水疱在破裂时会形成具有渗出表面的糜烂，沿着糜烂的边缘可见水疱覆盖物和水疱的碎片。水疱通常不会向周围生长。糜烂表面会形成痂皮，痂皮下会迅速发生上皮化，留下色素沉着过度的区域。尼氏征为阴性。

杜林疱疹样皮炎的第三个特征是出现剧烈瘙痒和灼烧感，尤其是在疾病发作时。

该病呈间歇性发作，即以不同的时间间隔复发。有时，在最严重的情况下，皮疹会长期存在，即使在治疗的影响下也不会消失。皮疹主要出现在四肢伸肌表面、肩胛骨区域、臀部、骶骨，但也可能影响身体的任何部位。

黏膜病变不典型。罕见病例可见水疱-大疱成分。此病例可见不规则形状的浅表糜烂，糜烂周围可见水疱盖碎片。

对于杜林病，碘化钾皮肤和内部检查（Jaddason试验）具有很高的诊断价值。血液和囊液中可检测到嗜酸性粒细胞增多。通常不存在棘层松解细胞。

妊娠疱疹样皮炎（妊娠疱疹）通常在妊娠3-4个月起病，有时也发生在分娩后。躯干和四肢皮肤上出现小的锥形水疱或脓疱，伴有红斑-荨麻疹样斑点。通常伴有全身瘙痒和大面积红斑-水疱性皮疹，并伴有或多或少明显的全身症状。水疱相互融合、破裂，其内容物干结成痂。有时可见致密表皮的水疱。黏膜很少受累。下次妊娠时常可发现疾病复发。

临床实践中，局限性疱疹样皮炎或Cottini型疱疹样皮炎很少见。皮肤病变位于肘部和膝盖区域，有时位于骶部。

杜氏疱疹样皮炎的诊断

本病应与大疱性渗出性多形性红斑、大疱性类天疱疮、各种形式的棘层松解性天疱疮、大疱性中毒性皮病、Darier离心性红斑的水疱型等相鉴别。

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杜林疱疹样皮炎的治疗

首先，必须控制饮食：从饮食中排除富含麸质的食物。治疗取决于病情的严重程度。二氨基二苯砜（氨苯砜，diucifon）的处方为口服，每次0.05-0.1克，每日2次，连服5-6天，间隔3天。重症病例建议口服糖皮质激素。剂量取决于患者的病情和皮肤病的临床表现（平均每日40-60毫克）。苯胺染料和皮质类固醇软膏可外用。