阑尾炎的症状：需要注意什么？

阑尾炎的早期症状包括脐周绞痛。局部疼痛伴随腹膜壁层刺激。疼痛在24小时内加剧，并伴有恶心、呕吐和食欲不振。[ 1 ] 3.5%的阑尾炎病例，左髂窝深部触诊会导致右髂窝疼痛，这被称为Rovsing征。[ 2 ] 如果患者的Rovsing征呈阳性，则需进行钡餐检查以确诊。最初，钡餐检查的准确率高达95%。[ 3 ]

可诊断的症状

腹痛是急性阑尾炎患者的主要症状。Murphy 首次描述了腹中部绞痛的诊断顺序，随后出现呕吐和疼痛向右髂窝转移，但这可能仅发生在 50% 的患者中。通常情况下，患者会描述脐周绞痛，其强度在最初 24 小时内逐渐加重，变为持续性剧烈疼痛，并向右髂窝转移。最初的疼痛是由中肠内脏神经支配引起的牵涉痛，而局部疼痛是由于炎症进展后壁层腹膜受累所致。食欲不振通常是主要特征，便秘和恶心也很常见。剧烈呕吐可能提示穿孔后发生了全身性腹膜炎，但很少是单纯性阑尾炎的主要特征。对急性阑尾炎症状和体征的荟萃分析未能发现任何诊断特征，但表明疼痛迁移与急性阑尾炎的诊断有关。[ 4 ]

这种典型的临床表现可能受患者年龄和阑尾解剖位置的影响。年龄较大的患者由于临床表现不典型且常伴有细微的临床特征，诊断可能存在困难。婴幼儿患者通常表现为沉默寡言，老年人则可能出现意识混乱。对于这些患者，需要高度怀疑急性阑尾炎。

急性阑尾炎表现的解剖学方面

阑尾是管状结构，连接盲肠底部，是肠绦虫进入的入口。成年阑尾长约8-10厘米，是其他动物大盲肠未发育完全的远端。在人类中，阑尾被认为是一个退化的器官，该结构的急性炎症称为急性阑尾炎。

• 盲肠后/结肠后（75%）——常表现为右腰部疼痛，体检时有压痛。由于上覆盲肠的保护，通常不会出现肌肉僵硬和深部触诊压痛。在这种情况下，腰肌可能会受到刺激，导致髋部屈曲，髋部伸展时疼痛加剧（腰肌拉伤的征兆）。
• 盲肠下和盆腔区域（20%）——可能主要表现为耻骨上疼痛和尿频。腹泻可能由直肠刺激引起。可能无腹部压痛，但右侧可能存在直肠或阴道压痛。尿液分析可能发现镜下血尿和白细胞。
• 回肠前和回肠后（5%）——可能没有体征和症状。呕吐可能更为严重，远端回肠受到刺激可能导致腹泻。

这项研究以具体症状的形式给出了相当清晰的描述。其中描述了两百多种症状，但并非所有症状都具有绝对的诊断可靠性，但三到四种症状同时出现，已经可以清楚地提示阑尾炎的发生。

民意调查

患者常表现为皮肤发红、舌干，并伴有口臭。发热（最高38°C）和心动过速并不少见。腹部检查发现右髂窝疼痛后出现局部压痛和肌肉僵硬。可出现反跳痛，但不应诱发，以免打扰患者。患者常发现活动会加剧疼痛，如果要求咳嗽，疼痛通常位于右髂窝。最大压痛部位通常位于麦氏点以上，即脐至髂前上棘连线的三分之二处。直肠和阴道检查可能正常，但右侧可能有压痛，尤其是在盆腔突。直肠指检压痛可能提示阑尾炎，但不能确诊。叩击痛、肌紧张和反跳痛是诊断急性阑尾炎最可靠的临床表现。

其中最主要且绝对具有特征性的症状是前腹壁紧张（防御症状）和右髂区阳性的Shchetkin-Blumberg症状。阑尾炎的其他症状中，以下症状最为常见：

• 巴托米尔-迈克尔逊综合征。患者取左侧卧位。触诊右髂部时出现疼痛，且与初始定位相比，疼痛部位更向内侧移动。
• 沃斯克列先斯基症状。患者仰卧。用左手将衬衣向上拉起，用右手将衬衣从上腹部移至右侧，阑尾部位出现疼痛。
• 卡拉瓦诺娃的症状。用手掌按压右下腹，持续至疼痛消退，然后让患者咳嗽。阑尾炎患者会再次出现疼痛。库什尼连科描述了同样的方法，但无需按压。
• 伦南德氏症状。腋窝和直肠的温度差异超过 1°。
• 盲肠症状。抬起右下肢时右侧疼痛加剧。阑尾位于盲肠后部。
• 拉兹多尔斯基症状。用锤子或弯曲的手指轻轻敲击右侧会引起疼痛。这是最早出现的症状。
• 罗夫辛症状。左髂区域受到挤压，由于气体排出和盲肠拉伸，导致右侧区域疼痛加剧。
• 西特科夫斯基症状。如果患者仰卧或右侧卧，并转向左侧，其下方右侧就会出现或加剧疼痛。
• Yaure-Rozanova症状。用手指按压Petit三角区时会出现疼痛。

Gabai 建议在 Petit 三角中定义 Shchetkin-Blumberg 症状。

在所有疑似病例中，最好进行诊断性剖腹手术，以免漏诊阑尾炎，阑尾炎的症状通常不典型，容易发展为腹膜炎。盲肠炎、末端回肠炎（克罗恩病）和梅克尔憩室炎的临床表现与急性阑尾炎相似，但大多数情况下，只有在手术中才能进行鉴别。大多数情况下，鉴别诊断必须结合女性生殖道病理进行，妇科医生即使在咨询患者后，也会再次要求其返回外科医生处排除阑尾炎。在这种情况下，一些症状会提供一些相当有用的信息。

• 泽尔海姆症状。直肠指检时，右侧子宫骶韧带增厚、紧张、压痛提示输卵管炎。
• 卡拉症状。要求患者左侧卧位，并按压麦氏点（位于脐棘线中点）。急性阑尾炎患者会感到疼痛，但输卵管卵巢炎患者不会感到疼痛。
• 克鲁格洛娃症状。阑尾炎时，血沉增长缓慢，阑尾发炎时，血沉增长很快。
• 波斯纳综合征。阴道检查时，用两根手指捏住宫颈，并进行钟摆式运动。女性生殖器部位疾病会导致剧烈疼痛。
• 子宫扩张症状。通过直肠检查时，按压道格拉斯间隙底部。急性阑尾炎会出现疼痛，阑尾炎不会出现疼痛，但子宫上提时会出现疼痛。

哪些研究可以提供帮助？

急性阑尾炎很少需要专科检查来确诊，诊断主要依靠临床。阑尾炎尚无特异性诊断检测，但谨慎使用简单的尿液和血液检查，尤其是炎症反应检查，应该可以排除其他病理，并为阑尾炎的临床诊断提供更多证据。

急性阑尾炎的检查：

• 尿液分析——高达40%可能会有偏差。
• 妊娠测试——排除妊娠。
• 一般血液分析：中性粒细胞（>75%），白细胞增多症占80-90%。
• C反应蛋白 - 可能会升高，但如果没有升高，则不能排除阑尾炎的诊断。

强制性检查包括血液检查（计算LII）、尿液检查和血液生化检查。此外，对于疑似病例，必须进行动态观察和反复检查。对于非常可疑的病例以及为了与女性生殖器区域病变进行鉴别诊断，可以进行阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查；超声和放射学方法（包括侧位照相术）无法提供信息。

目前，诊断主要采用螺旋CT扫描和阶梯式加压彩色多普勒超声检查。[ 5 ] 诊断依据为持续性右下腹疼痛和可见直径大于6毫米的阑尾。[ 6 ] 新的研究指出了MRI的有效性，其敏感性为96%-96.8%，特异性为96%-97.4%。[ 7 ],[ 8 ] 这种新检查方式的引入，将使儿童等患者避免接触放射线和静脉注射造影剂，同时保持诊断的准确性。这一发现预示着未来MRI将成为儿童乃至普通人群的一线检测手段。

Alvarado 评分系统是确定阑尾炎是否需要手术干预的最常用评分系统之一。

1-4 分表示“出院回家”，5-6 分表示“观察”，7-10 分表示需要“紧急手术”。[ 9 ] 据报道，Alvarado 评分系统的敏感性和特异性分别为 93.5% 和 80.6%。[ 10 ] 一种简化的评分系统，即阑尾炎炎症反应评分系统，包含八个变量。这些变量包括呕吐、右下腹疼痛、反跳痛、肌卫、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白 (CRP) 和体温。[ 11 ]

0-4 分表示“出院回家”，5-8 分表示“观察”，9-12 分表示需要“接受手术”。一项比较阑尾炎炎症反应评分系统与 Alvarado 评分系统的研究表明，阑尾炎炎症反应评分系统的敏感性为 93%，而 Alvarado 评分系统的敏感性为 90%，特异性为 85%，而 Alvarado 评分系统的敏感性为 55%。[ 12 ]。此外，还出现了其他评分系统，包括 Fenyo、Eskelinen、Tzakis 和 Raja Isteri Pengiran Anak Saleha 阑尾炎评分系统 (RIPASA)。[ 13 ]

对于儿童腹痛病例，尤其是存在心绞痛或扁桃体炎（腹痛是由日光淋巴结炎和日光性扁桃体炎引起的）的情况，需要非常仔细地进行鉴别诊断。

急性阑尾炎的鉴别诊断

手术原因

• 肠梗阻
• 肠套叠
• 急性胆囊炎
• 消化性溃疡穿孔
• 肠系膜淋巴结炎
• 梅克尔憩室炎
• 结肠/阑尾憩室炎
• 胰腺炎
• 腹直肌鞘血肿

泌尿系统原因

• 右输尿管绞痛
• 右侧肾盂肾炎
• 尿路感染

妇科原因

• 宫外孕
• 卵泡破裂
• 卵巢内翻囊肿
• 输卵管炎/盆腔炎

治疗原因

• 胃肠炎
• 肺炎
• 末端回肠炎
• 糖尿病酮症酸中毒
• 右侧第 10 和第 11 脊神经区域出现带状疱疹前疼痛。
• 卟啉症