巨幼红细胞性贫血的诊断

收集患者病史时，应注意：

• 长期使用抗生素和抗惊厥药；
• 饮食/营养类型；
• 腹泻的存在和持续时间；
• 对胃肠道进行外科手术干预。

全血细胞计数显示：

• 贫血;
• 红细胞指数增加（MCV-可高达110-140 fl，RDW）；
• 红细胞大细胞增多症；
• 许多大卵细胞；
• 红细胞明显不等形性；
• 乔利体和卡伯特环的存在；
• 白细胞减少症（高达1.5x10 ⁹ /升）；
• 中性粒细胞核过度分节（5 个或更多个分节）；
• 血小板减少症（高达50x10 ⁹ /l）。

检查骨髓时发现巨幼细胞造血的迹象：

• 细胞很大；
• 细胞核呈颗粒状，有条纹；
• 细胞的细胞质比细胞核更成熟；
• 在更成熟的细胞中，细胞核和细胞质的分离更为明显；
• 发现含有弱凝聚染色质的细胞核的细胞；
• 多发性有丝分裂，有时是病理性的；
• 核残余物，快乐体；
• 含有 2 或 3 个细胞核的细胞；
• 红细胞生成的质量障碍；
• 具有马蹄形细胞核的巨大（巨型）晚幼细胞；
• 中性粒细胞过度分叶；
• 多核巨核细胞。

_{尿液分析结果显示持续性蛋白尿（回肠}吸收维生素B12能力受损的征兆）。请确定：

• _{血清中维生素B12}水平：正常值-200-300pg/ml；
• 血清叶酸水平：正常值 - 超过 5-6 ng/ml（低 - 低于 3 ng/ml，临界值 - 3-5 ng/ml）；
• 红细胞中的叶酸水平：正常值-74-640 ng / ml；
• 乳清酸排泄水平用于诊断乳清尿。

进行脱氧尿苷测试是为了区分维生素 B12_和叶酸缺乏症。

进行 Schilling 测试是为了确定肠道_{中的IF 活性和维生素 B12 的吸收情况。}

如果简易Schilling试验结果受损，则应使用市售的IF进行Schilling试验，以区分IF病理与回肠特异性维生素B12吸收不良_（ Imerslund-Gräsbeck综合征）或转钴胺素II缺乏症。如果合并细菌感染，应在抗生素治疗后再次进行该试验（四环素治疗后，试验结果通常恢复正常）。

对胃酸度（初始和组胺刺激后）、胃液中IF的含量（包括加入盐酸后检测胃液中IF抗体）以及胃粘膜活检进行研究。

在血清中测定 IF 和壁细胞的抗体。

此外，还测定了血清中的全转钴胺素 II 水平：在维生素 B ₁₂缺乏的情况下，全转钴胺素 II（与转钴胺素 II 相关的钴胺素）的浓度明显低于正常值，这会导致血清中总钴胺素水平下降。

测定血清和尿液中的甲基丙二酸和同型半胱氨酸浓度：叶酸缺乏时，甲基丙二酸含量在正常范围内，而同型半胱氨酸升高。

为了诊断先天性甲基丙二酸尿症，可以测定孕妇羊水中或尿液中的甲基丙二酸。

进行吸收不良测试。

茜素红用于鉴别诊断维生素B ₁₂缺乏症和叶酸缺乏症。骨髓涂片染色时，染色的是因维生素B ₁₂缺乏而形成的巨幼红细胞，而非叶酸缺乏症。

维生素 B12 的吸收情况_通过Schilling 试验评估，该试验使用放射性维生素。患者摄入少量^57Co标记的维生素 B12；在体内，它会与胃分泌的内因子结合并进入回肠末端，在那里被吸收。由于吸收的维生素会与血液和组织中的蛋白质结合，因此通常不会通过尿液排出。然后，通过_肠外注射大剂量（1000 μg 肌肉注射）非放射性维生素，以饱和循环中的钴胺素结合蛋白（转钴胺素 I 和 II），并确保从肠道吸收的放射性维生素最大限度地通过尿液排出。通常，10-35% 的先前吸收的维生素会出现在每日尿液中；对于钴胺素缺乏症患者，排出的剂量不到 3%。维生素吸收不良与内因子缺乏之间的关联可通过改良的 Schilling 试验来确认：将放射性维生素与 30 毫克内因子一起服用。如果维生素 B ₁₂的吸收不良是由内因子缺乏引起的，则放射性维生素会被吸收足量并通过尿液排出。另一方面，如果维生素吸收不良是由于回肠受体区异常或其他肠道相关原因引起的，则在引入内因子后，维生素的吸收过程不会恢复正常。如果吸收障碍无法得到补偿，可在使用广谱抗生素（抑制细菌过度生长）并随后使用胰酶（纠正胰腺功能不全）后重复该试验。Schilling 试验仅在仔细收集尿液的情况下才具有指示作用。用于检测维生素 B ₁₂吸收不良的 Schilling 测试不适用于儿童，因为它涉及将放射性药物引入体内。

为了排除叶酸吸收不良，需进行以下检查：患者口服5毫克蝶酰谷氨酸，叶酸水平在一小时内升高至100纳克/毫升。如果血清叶酸水平没有升高，则可确诊为叶酸吸收不良。

巨幼细胞性贫血患者的检查计划

1. 确认存在巨幼细胞性贫血的测试。
   1. 临床血液测试，确定网织红细胞的数量和红细胞的形态特征。
   2. 生化血液检查，包括胆红素及其组分、血清铁的测定。
   3. 脊髓造影。
2. 进行测试以明确巨幼细胞性贫血的变体。
   1. 用阿利舍林红染色的骨髓涂片的形态学检查。
   2. 特殊方法：
      1. 测定血清中维生素_B12的浓度；
      2. 测定血清和红细胞中的叶酸浓度；
      3. 尿中甲基丙二酸排泄水平；
      4. 尿液中甲酰谷氨酸的排泄水平。
3. 为明确贫血病因，需进行一般临床检查：尿液和粪便检查、内镜检查、胃液分泌测定、胃肠道X光和形态学（如有指征）检查、专科检查、根据个体指征进行的所有检查。

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