妊娠中毒症的症状

尽管妊娠中毒症的临床表现多种多样，但其并没有单一的特征性症状。

妊娠中毒症的经典三联征症状是由许多彼此密切相关的致病因素引起的。

• 水肿是指卧床休息12小时后，组织中普遍存在的过量液体积聚。其发生是由于胶体渗透压下降（在蛋白尿背景下）、毛细血管通透性增加以及血管床中液体释放到组织间质中。
• 动脉高血压是妊娠期间或产后24小时内动脉血压正常的女性出现的一种症状。其发生是由于血管痉挛和心脏高动力收缩功能所致。
• 蛋白尿是妊娠期的一种症状，在没有动脉高血压、水肿和既往感染性或全身性肾脏疾病的情况下出现。其发生是由于肾小球受损，导致毛细血管基底膜通透性增加。

必须考虑到，没有任何一种妊娠并发症具有如此多的临床多态性、不确定性以及对母亲和胎儿预后的可疑性。可以说，有多少孕妇患有妊娠中毒症，就有多少种妊娠中毒症的临床变体。目前，经常遇到的是单症状妊娠中毒症或病程消失的变体。根据我们诊所的资料，在接受检查的患者中，有 1/3 的患者被确诊为单症状妊娠中毒症，而经典的 Zangemeister 三联征仅占 15%。同时，超过 50% 的观察结果记录了长期妊娠中毒症。实际上，在监测孕妇时，最重要的是及时诊断妊娠中毒症的早期迹象。

体重过度增长是妊娠中毒症的早期症状之一。病理性体重增长的平均孕周为22周，高血压的平均发病时间为29周，蛋白尿的平均发病时间为29.4周。该症状的出现和发展是由于碳水化合物、脂肪和水盐代谢紊乱所致。整个孕期体重增长不应超过11公斤，孕17周以内不超过2.3公斤，孕18-23周不超过1.5公斤，孕24-27周不超过1.9公斤，孕28-31周不超过2公斤，孕32-35周不超过2公斤，孕36-40周不超过1.2公斤。为了更准确地确定每位女性的最佳体重增长，可以使用平均生理性体重增长量表。孕妇每周体重增加不应超过身高每增加10厘米22克或初始体重每增加10公斤55克。

动脉高血压是妊娠中毒症最常见的症状，是全身血管痉挛的表现。妊娠中毒症的特征是动脉压不稳定（左右肱动脉血压数值不对称，可达到10毫米汞柱或更高）。因此，孕妇应测量双臂血压。妊娠中毒症时血管张力增高主要发生在微循环环节，即毛细血管和小动脉水平，首先导致舒张压升高。因此，还需要计算平均动态动脉压，同时考虑收缩压和舒张压：

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3，

АДс 代表收缩压，АДд 代表舒张压。孕妇水肿是水盐和蛋白质代谢紊乱的结果。妊娠中毒症孕妇体内钠离子滞留，导致组织亲水性增强。同时，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，水分向细胞间隙扩散。高血压综合征中，外周痉挛本身会增加血管壁的通透性，组织缺氧会导致组织中未氧化代谢产物的积聚，进而增加组织渗透压，从而降低组织亲水性。水肿综合征的严重程度通常分为三个等级：

• I级-水肿仅局限于下肢;
• II 度 - 扩散至腹前壁;
• III 度——广义。

明显水肿的诊断并不困难。诊断隐性水肿时，需要考虑夜尿、水负荷1500毫升时尿量减少至1000毫升以下、病理性或不均匀体重增加、阳性“环状”症状。为了早期发现隐性水肿，可采用McClure-Aldrich组织的亲水性试验：皮内注射1毫升等渗氯化钠溶液后，水疱在35分钟内消退。

尿液分析显示蛋白尿，这是肾血管痉挛导致肾小球气体交换和营养紊乱的结果。在这些因素的影响下，肾小球血管内皮细胞的通透性急剧增加。尿液中蛋白质含量急剧增加，并且妊娠中毒症的发生过程中存在免疫冲突。

测定血清蛋白质组成对于妊娠中毒症的诊断和严重程度评估至关重要。妊娠中毒症的特征是低蛋白血症和异常蛋白血症（白蛋白与球蛋白的比例下降），这表明肝脏的蛋白质合成功能受损。总蛋白浓度降至50克/升，并伴有明显的异常蛋白血症，是严重妊娠中毒症的标准。

临床前脑功能障碍可通过多普勒神经超声诊断。临床上，它们表现为先兆子痫和子痫。对妊娠中毒症孕妇的观察表明，先兆子痫的临床表现多种多样：不同部位的头痛、视力障碍、右季肋部或上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、鼻塞、皮肤瘙痒、嗜睡或相反的兴奋状态。先兆子痫的客观症状：面部潮红、咳嗽、声音嘶哑、流泪、行为不当、听力下降、言语困难、发绀、呼吸急促、运动性躁动、寒战、高热。妊娠中毒症中最明显的神经系统病理变化是子痫——一种惊厥性癫痫。目前，由于对重度妊娠中毒症孕妇采取了更积极的治疗策略，先兆子痫的发病率已明显下降，在产科医院几乎不会遇到子痫。

妊娠中毒症时胎儿胎盘系统的状况反映了病理过程的严重程度和持续时间。妊娠中毒症时宫内生长迟缓的发生率为40%，围产儿发病率高达30%，围产儿死亡率为5.3%。围产儿结局与子宫胎盘、胎儿胎盘和胎盘内血液循环的状况直接相关。为了充分评估宫内胎儿的状况，需要进行超声、多普勒和胎心监护检查，根据多普勒数据评估母体-胎盘-胎儿系统血流障碍的严重程度，并根据CTG数据评估胎儿慢性宫内缺氧的严重程度。

除了妊娠中毒症的典型并发症如急性肾衰竭、脑昏迷、脑出血、呼吸衰竭、视网膜脱离、正常位置的胎盘过早脱落外，HELLP 综合征和妊娠期急性脂肪肝 (AFGP) 目前也变得越来越重要。

HELLP综合征：溶血 - H（溶血）、肝酶升高 - EL（肝酶升高）、血小板计数低 - LP（血小板计数低）。在严重肾病和子痫患者中，4-12%的病例会发展为HELLP综合征，其特征是孕产妇死亡率高（高达75%）和围产儿死亡率高。HELLP综合征发生在妊娠晚期，最常发生在35周。

临床表现为病程进展迅速，症状迅速加重。初期症状无特异性，包括头痛、乏力、呕吐、腹痛，多局限于右腹部或弥漫性。随后出现呕吐物带血、注射部位出血、黄疸加重和肝功能衰竭、抽搐、严重昏迷。常发生肝破裂，出血流入腹腔。产后，由于凝血系统功能紊乱，可出现大量子宫出血。HELLP综合征的临床表现为正常位置的胎盘完全过早剥离，伴有大量凝血功能障碍性出血，并迅速发展为肝肾功能衰竭。

HELLP综合征的实验室症状有：转氨酶升高（AST超过200 U/L、ALT超过70 U/L、LDH超过600 U/L）、血小板减少（小于100*10 ⁹ /L）、抗凝血酶III降低（小于70%）、血管内溶血和胆红素升高。

OJGB最常发生在初产妇。病程分为两个阶段。第一个阶段是无黄疸期，可持续2至6周。其特征包括：食欲下降或缺乏、乏力、烧心、恶心、呕吐、上腹部疼痛和沉重感、皮肤瘙痒、体重下降。第二个阶段是黄疸期，是疾病的最后阶段，以肝肾衰竭的剧烈临床表现为特征：黄疸、少尿、周围性水肿、浆膜腔积液、子宫出血、胎儿死亡。生化血液检查结果显示：直接胆红素血症、低蛋白血症（低于60克/升）、低纤维蛋白原血症（低于2克/升）、轻度血小板减少、转氨酶略有升高。

妊娠中毒症严重程度的评估、治疗的基本原则和产科策略。许多确定妊娠中毒症严重程度的方法直到最近才出现，它们仅考虑妊娠中毒症的临床表现作为标准，而没有反映孕妇的客观状况。这是因为近年来该疾病的状况发生了变化：妊娠中毒症通常以非典型方式发生，始于妊娠中期。母亲和胎儿的妊娠结局不仅很大程度上取决于妊娠中毒症的一般临床表现，还取决于其病程的持续时间、胎儿胎盘功能不全的存在以及生殖器外病变。因此，目前最可接受的应该是妊娠中毒症的分类，并区分轻度、中度和重度妊娠中毒症。先兆子痫和子痫被认为是重度妊娠中毒症的并发症。这种分类方便了执业医生，因为其中使用的标准不需要昂贵且冗长的方法，同时可以充分评估疾病的严重程度。 7 分以下为轻度，8-11 分为中度，12 分及以上为重度。

严重肾病和先兆子痫的客观标准是以下体征：

• 收缩压160mmHg及以上，舒张压160mmHg及以上；
• 蛋白尿高达5克/天或更多；
• 少尿（每日尿量少于400毫升）；
• 中枢母体血流动力学减退型，全身外周血管阻力增加（超过 2000 dyn*s*cm ^-5），严重肾血流障碍，子宫动脉双侧血流障碍；颈内动脉 PI 升高超过 2.0；耻骨上动脉逆行血流；
• 在妊娠中毒症强化治疗的背景下，血流动力学参数未恢复正常或恶化；
• 血小板减少（100-10 ⁹ /l），低凝状态，肝酶活性增加，高胆红素血症。

出现至少一种这些症状表明孕妇病情严重，并且通常先于子痫出现。

先兆子痫具有以下症状：

• 各种本地化的麻烦；
• 视力恶化；
• 恶心和呕吐；
• 右季肋部或上腹部疼痛；
• 听力损失；
• 言语困难；
• 发热感、面部潮红、体温过高；
• 鼻子呼吸困难，鼻塞；
• 皮肤瘙痒；
• 困倦或兴奋状态；
• 咳嗽，声音嘶哑，呼吸急促；
• 流泪、不当行为、运动兴奋。

出现至少一种这些症状表明孕妇病情严重，并且通常先于子痫出现。

子痫是妊娠中毒症最严重的阶段，其特征是妊娠期间、分娩期间或分娩后 7 天内出现癫痫发作，并非由癫痫或其他癫痫症引起，和/或在没有其他神经系统疾病的情况下，患有先兆子痫的孕妇出现昏迷。

妊娠中毒症的临床病程从轻度到重度不等。大多数孕妇病情进展缓慢，通常不会超过轻度。而另一些孕妇病情进展较快，几天或几周内即可从轻度转为重度。在最危重的情况下，病情会呈暴发性发展，在几天甚至几小时内即可从轻度先兆子痫或子痫发展为重度子痫。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]