紧张性头痛 - 症状

慢性头痛的因素

所谓的慢性因素在紧张性头痛和偏头痛的慢性疼痛模式的形成过程中（即将发作性头痛转变为慢性头痛）发挥着重要作用。

在导致慢性疼痛的精神因素中，抑郁症位居首位。慢性压力和抑郁症形成的常见机制是创伤性生活事件的累积，即患者面临无法解决的问题。

研究还表明，特定的性格特征和患者选择的不完善的应对疼痛的行为策略也在发作性头痛转变为慢性头痛及其持续存在的过程中发挥着重要作用。

慢性病的第二大重要因素是药物滥用，即过量使用对症止痛药。在欧洲，超过70%的慢性每日头痛患者滥用止痛药、麦角胺衍生物以及含有止痛药、镇静剂、咖啡因和可待因成分的复方药物。研究表明，大量服用止痛药的患者，慢性疼痛的进展速度会加快一倍，药物滥用会显著增加慢性每日头痛患者的治疗难度。因此，保证预防性治疗有效性的最重要条件是停用导致滥用的药物。

上文提到的肌肉因素也会导致头痛综合征的慢性病程。情绪压力和精神障碍（抑郁和焦虑）是慢性头痛患者的常见症状，而这些症状又会持续导致肌肉紧张，从而导致疼痛持续存在。

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紧张性头痛的症状和诊断标准

紧张性头痛患者通常将其描述为弥漫性、轻度至中度、常为双侧、非搏动性、挤压感，类似“箍”或“头盔”。疼痛不会因正常体力活动而加剧，很少伴有恶心，但可能出现畏光或畏声。疼痛通常在醒来后不久出现，并持续一整天，有时加剧，有时减轻。

如前所述，发作性紧张性头痛与慢性头痛的主要区别在于每月头痛的天数。两者的其他临床表现相似。

紧张性头痛的诊断标准（ICHD-2，2004）

• 头痛持续30分钟至7天。
• 至少满足以下两项：
  • 双侧定位；
  • 压迫/挤压/非脉动特性；
  • 轻度至中度强度；
  • 正常的身体活动（散步、爬楼梯）不会加剧疼痛。
• 以下两者：
  • 没有恶心或呕吐（可能会出现厌食）；
  • 仅有一种症状：恐光症或恐音症。
• 头痛与其他疾病无关。

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紧张性头痛的其他诊断特征

• “箍”或“头盔”类型的疼痛模式。
• 轻度至中度强度（视觉模拟疼痛量表上最高 6 分）。
• 通过积极的情绪和心理放松的状态来缓解疼痛。
• 因情绪体验而导致的痛苦增加。

除了头痛之外，大多数紧张性头痛患者还会主诉后脑勺、颈后部和肩部出现短暂性或持续性疼痛，或感到紧张不适（“衣架综合征”）。因此，检查紧张性头痛患者的颅膜肌是一项重要的检查内容，尤其因为这类患者通常难以发现其他神经系统症状。

研究表明，在常规触诊、表面电极肌电图和痛觉测量这三种诊断技术中，只有触诊法对检测紧张性头痛和偏头痛患者的颅周肌肉功能障碍最为敏感。因此，在 ICHD-2 中，仅建议使用触诊法对伴有和不伴有肌肉紧张的紧张性头痛亚型进行鉴别诊断。颈部和后脑勺肌肉疼痛和紧张（颅周肌肉功能障碍的临床反映）的症状会随着头痛发作强度和频率的增加以及发作期间疼痛强度的增加而加重。研究表明，慢性肌肉强直性疼痛综合征的发病机制基于一种恶性循环机制，由此产生的肌肉紧张会导致脊髓神经元过度兴奋、姿势障碍以及疼痛的加剧。三叉神经颈系统具有特殊的作用。

可以通过触诊中指和中指进行小幅度旋转运动，以及按压额肌、颞肌、咬肌、胸锁乳突肌和斜方肌区域，轻松发现膜肌功能障碍。为了获得每位患者的总体疼痛评分，需要将触诊每块肌肉获得的局部疼痛评分相加，并使用0至3分的言语评分表进行计算。在选择治疗方案时，必须考虑到膜肌功能障碍的存在。此外，在与患者沟通时，需要向患者解释肌肉紧张的机制及其对疾病进程的意义。如果触诊时发现膜肌的敏感性（疼痛）增加，则应诊断为“伴有膜肌紧张的发作性紧张性头痛（慢性紧张性头痛）。

此外，紧张性头痛患者几乎总是抱怨焦虑加剧、情绪低落、忧郁、冷漠，或者反过来，表现出攻击性和易怒，以及夜间睡眠质量差。这是焦虑和抑郁症的表现，在紧张性头痛患者中，其程度从轻度到重度不等。严重的抑郁症最常见于慢性紧张性头痛患者，它会持续存在肌肉紧张和疼痛症状，导致这些患者出现严重的适应不良。

对于大多数紧张性头痛患者，无需进行额外检查。只有怀疑存在症状性（继发性）头痛时，才需要进行仪器检查和专家会诊。

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偏头痛和紧张性头痛的混合症状

有些患者会同时经历发作性偏头痛和发作性紧张型头痛。这些患者通常有典型的偏头痛病史，但最终会发展为发作性紧张型头痛。由于两种头痛类型之间存在明显差异，患者通常会区分偏头痛发作和发作性紧张型头痛发作。

如果需要区分慢性紧张性头痛和慢性偏头痛，情况会变得更加复杂，因为偏头痛发作会失去其典型性。如果无法通过询问确定头痛发作次数中有多少符合慢性偏头痛的标准，有多少符合慢性紧张性头痛的标准，则应要求患者在一定时期内（1-2 个月）记录头痛诊断日记，并在日记中记录每次疼痛发作的临床表现、诱发因素和缓解因素。在这种情况下，除了诊断标准外，还需要依靠病史信息：慢性紧张性头痛需要既往发作性紧张性头痛病史，慢性偏头痛需要典型的发作性偏头痛发作史。

慢性紧张性头痛和药物过度使用性头痛的合并症

如果患有慢性紧张型头痛的患者滥用药物，且符合药物过量性头痛（药物过度使用性头痛）的诊断标准，则应确诊两种情况：“疑似慢性紧张型头痛”和“疑似药物过度使用性头痛”。如果停用引起药物过度使用的两个月后头痛仍未缓解，则可确诊为“慢性紧张型头痛”。然而，如果在停药后两个月内症状有所改善，且慢性紧张型头痛的诊断标准与临床表现不符，则确诊为“药物过度使用性头痛”更为准确。

在极少数情况下，紧张性头痛会发生在之前从未出现过头痛症状的人身上，也就是说，紧张性头痛从一开始就持续存在，且没有缓解，表现为慢性紧张性头痛（头痛在发作后的前三天内会发展为慢性，就像跳过了发作性紧张性头痛的阶段一样）。在这种情况下，诊断应为“新发每日持续性头痛”。诊断新发每日持续性头痛最重要的因素是患者能否准确回忆起疼痛的发作时间，以及疼痛最初的慢性性质。

紧张性头痛的临床类型

偶发性发作性紧张性头痛患者很少就医。通常，专科医生需要处理频发性发作性和慢性紧张性头痛。慢性紧张性头痛是一种源于发作性紧张性头痛的疾病，其症状为频繁发作或每日发作的头痛，持续时间从几分钟到几天不等。与慢性偏头痛类似，慢性紧张性头痛是一种慢性每日性头痛，其特点是病程最为剧烈，并且通常伴有患者明显的适应不良，因此会造成重大的个人和社会经济损失。

慢性紧张性头痛患者每月头痛发作15天或以上，平均发作时间超过3个月（每年至少180天）。严重病例甚至可能完全没有无痛间歇，患者日复一日地持续头痛。慢性紧张性头痛的一个重要诊断特征是既往有发作性紧张性头痛病史（就像诊断“慢性偏头痛”一样，需要有典型的发作性偏头痛发作史）。

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