结核性中耳炎

结核性中耳炎极其罕见。结核性中耳炎通常是在肺结核或骨结核的背景下发生的。

患者开始出现单侧或双侧听力下降，并伴有耳鸣。大多数情况下，患者和医生会将这些现象解释为抗结核药物（链霉素、帕罗西汀、替伐齐特等）的作用，但在某些情况下确实会出现这种情况。

只有出现脓性分泌物时，才会注意到耳朵状况不佳。结核性中耳炎发病时无痛，即使耳膜已受损，也容易导致诊断延迟。结核性中耳炎早期会出现高度听力损失，这不仅是由于声音传导器官的破坏，也是由结核分枝杆菌（MBT）毒性废物的作用造成的。

就慢性化脓性中耳炎的总病例数而言，结核性中耳炎（根据不同作者的说法）的发病率为1.5%至15%，而乳突损伤的病例则为2%至20%。在所有患有各种类型结核病的患者中，结核性中耳炎的发病率为1%至9%，而普通型慢性化脓性中耳炎的发病率为4.7%至22%。结核性中耳炎多发于1至7岁的儿童，此时颞骨正经历显著的形态学重塑，免疫系统发育尚不完善。

远处感染灶的播散途径包括：管状（开放性肺结核）、淋巴源性（咽部和鼻咽部淋巴结样器结核性病变）、血源性（颗粒状皮疹、肠结核）以及经口途径（口服卡介苗）。需要强调的是，结核性中耳炎通常发生在上呼吸道感染之后，因此，当发现耳部结核性病变时，必须仔细检查咽部、喉部、气管和肺部是否存在结核病灶。

病理解剖学

结核性中耳炎的病理形态学改变尚未得到充分研究。其病变过程可能与上呼吸道和骨结核的病变过程相似（即使不完全相同），中耳黏膜主要表现为增生和渗出，骨组织主要表现为坏死。

通常，最先出现的病变是鼓室黏膜，表现为灰色或黄白色粟粒疹，随后发生干酪性腐烂，骨质暴露，鼓膜多处穿孔，渗出脓性分泌物，并伴有特征性凝乳状内含物。有时，粟粒疹的融合和干酪性腐烂会导致鼓室完全破坏。耳部分泌物中可发现MBT和正常菌群。

骨病变主要为继发性，起源于听小骨和鼓室壁。在严重病例中，当中耳骨结构受累时，耳分泌物会呈现大量腐烂性，并伴有浓重恶臭。鼓室和乳突的骨结构会发生大量坏死和滞留。这些病变是由于颞骨海绵状质中出现原发性血源性结核性骨炎病灶所致，该海绵状质含有红骨髓成分，是结核菌播散和繁殖的最佳环境。继发性骨炎是结核病进一步扩散的根源，导致颞骨区域或其以外形成新的结核病灶。听小骨关节滑膜也可能出现原发性病变，其中过敏性（免疫性）炎症起着重要作用，即所谓的庞塞特多关节炎的特征。

结核性中耳炎的症状

根据现有资料（主要来自外国作者），听小骨结核病的发展经历三个阶段：

1. 肩周炎；
2. 关节炎；
3. 关节炎后。

第一阶段的特征是听小骨体中形成结核病灶（颞骨海绵状区域也可能同时形成此类病灶）。在此阶段，患者可能没有任何不适，但当关节受累时（第二阶段），会出现持续性耳鸣和疼痛，在嘈杂环境中以及外耳道气压波动时，疼痛会急剧加剧，这很容易用发炎和感染的听小骨关节的运动来解释。

同时，鼓膜肌肉会挛缩，随后萎缩。这些现象会导致上述关节僵硬，听力急剧下降，并引发声音传导障碍。之后，关节的骨骼和软骨会发生破坏性变化，最终导致声音传导机制完全丧失。第三阶段以硬化过程为特征，导致受累器官严重变形并丧失功能。结核性中耳炎经积极的局部和全身治疗后，病程通常为一个月或更长时间。

结核性中耳炎的一种特殊形式是无肺结核的急性结核性中耳炎，其主要发生和发展为普通的急性化脓性中耳炎。它最常发生在儿童急性鼻咽炎、先前的全身感染或腺样体切开术后。该病起病急，表现为耳痛、体温升高、鼓膜充血肿胀、轮廓平滑。该过程很快达到高潮，但疼痛强度会减轻，但听力损失会根据传导障碍的类型而加重。在疾病高峰期，耳镜检查可检测到大面积鼓膜穿孔，透过穿孔可见淡色的结核性皮疹。该病很快转为慢性，并沿乳突方向密集蔓延。

结核性中耳炎的并发症

结核性中耳炎最常见的并发症是面神经麻痹（据 GI Turner 统计占所有病例的 45%，据一些外国作者统计占 60-65%），该并发症突然发生，通常在 4-6 小时内。在 1/3 的病例中，耳迷路受损，主要影响耳蜗。该并发症的先兆是耳鸣，其次是听力损失和耳聋。前庭功能障碍较少见。其次最常见的并发症是中耳内动脉、乙状窦和颈静脉球受损引起的出血。当颞骨锥体受损时，会出现 F. Ramadier 描述的三联征：耳部周期性大量脓性分泌物、三叉神经痛、展神经麻痹。有时，由于脑脊液通路受压，在颅腔边缘受累的骨下可形成局限性硬脑膜炎（伴或不伴EDA）或基底软脑膜炎，并伴有颅内压增高征象。结核性中耳炎很少发生全身性脑膜炎。

无肺结核的急性结核性中耳炎发生颅内并发症的情况很少见。

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结核性中耳炎的诊断

对于结核病患者，尤其是开放性肺结核患者，结核性中耳炎的诊断并不困难。诊断基于以下方面：临床表现、X 射线检查结果、鼓室脓液和肉芽组织检查（是否存在结核分枝杆菌 (MBT)）以及结核菌素反应。鉴别诊断需结合普通化脓性中耳炎、梅毒和中耳癌进行。

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结核性中耳炎的治疗

结核性中耳炎的治疗包括使用抗结核药物，包括全身用药和局部用药。局部治疗包括每日清洁耳部，然后用消毒液冲洗以抑制腐生菌群，然后擦干耳部，每日两次向耳内注入溶于等渗氯化钠溶液中的0.05克链霉素。手术治疗取决于病理过程的严重程度，可能包括多种手术和外科干预措施——从鼓室刮除术到广泛的岩乳突切除术（暴露乙状窦和硬脑膜）。手术和药物治疗相结合通常能取得积极的效果。