间质性膀胱炎

间质性膀胱炎是一种临床综合征，其主要症状包括慢性盆腔疼痛、尿频、尿急和夜尿（尿液呈无菌状态）。大多数患者在未出现亨纳氏溃疡（该病的特征性表现）的情况下，该诊断为排除性诊断。

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流行病學

由于诊断标准的复杂性和模糊性，流行病学研究极其困难。根据Oravisto的统计，1975年芬兰女性间质性膀胱炎的发病率为每十万人18.1例；男性和女性的总发病率为每十万人10.6例。10%的患者被诊断为重度间质性膀胱炎。1989年，美国的一项人口研究发现，43500名患者确诊为间质性膀胱炎。稍后，在1990年，Held诊断出每十万人中有36.6例该病。1995年，荷兰每十万人中有8至16例间质性膀胱炎患者。然而，目前尚无关于其在我国患病率的数据。

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原因 间质性膀胱炎

间质性膀胱炎的危险因素包括妇科、产科手术干预、痉挛性结肠炎、肠易激综合征、类风湿性关节炎、支气管哮喘、药物过敏反应、自身免疫性疾病和其他一些疾病。

因此，尽管间质性膀胱炎的发病机制多种多样（尿路上皮细胞通透性受损、自身免疫机制、遗传易感性、神经源性因素、激素因素或接触毒性物质），但其病因和发病机制尚不清楚。因此，这类患者的治疗十分复杂，目前用于治疗该疾病的药物众多，没有一种药物能达到100%的疗效。

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症狀 间质性膀胱炎

间质性膀胱炎的主要症状是盆腔疼痛和尿频（一天可达百次以上，不失禁），且持续夜间尿频，导致患者的社会适应不良：60％的患者回避性关系；患者自杀率是人群的两倍。

间质性膀胱炎是女性慢性盆腔疼痛和男性慢性非细菌性前列腺炎或前列腺痛的病因之一。

间质性膀胱炎患者膀胱壁变化的多因素理论已被采用，其中包括尿路上皮和细胞外基质表面的变化、尿路上皮通透性增加、肥大细胞的影响以及膀胱壁传入神经支配的变化（神经免疫机制）。

形式

溃疡为裂隙，常覆有纤维蛋白，渗入固有层，但深度不超过肌层。溃疡周围可见由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性浸润。间质性膀胱炎中的膀胱溃疡性病变必须与放射性损伤、结核以及膀胱和盆腔器官的肿瘤相鉴别。

只有存在膀胱亨纳氏溃疡才被视为需要进行内镜治疗（TUR、凝固、经尿道激光切除术）的指征。

当膀胱容量减少，并伴有上尿路尿动力学障碍时，可进行各种类型的扩张肠道整形术或膀胱切除术及膀胱置换整形术。

多中心研究结果证明，单一疗法无法用于治疗间质性膀胱炎（膀胱疼痛综合征）。只有根据患者的个体特征，采用已证实有效的药物，并针对疾病发病机制的已知环节，才能取得疗效。因此，尽管用于治疗间质性膀胱炎的药物种类繁多，但没有一种药物可以被认为是完全有效的。

需要开展多中心随机安慰剂对照研究，以确定某种治疗方法是否合适。正如Hanash和Pool在1969年关于间质性膀胱炎的论述：“……病因不明，诊断困难，且治疗手段有限，疗效短暂。”

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診斷 间质性膀胱炎

间质性膀胱炎诊断的主要阶段：分析患者主诉（包括各种类型的问卷 - 盆腔疼痛和尿急/频率患者症状量表）、检查数据、膀胱镜检查（存在亨纳氏溃疡、肾小球形成）和 UDI；钾测试，排除具有类似临床表现的其他下尿路疾病。

NIH/NIDDK间质性膀胱炎诊断标准

排除标准	积极因素	纳入标准
年龄未满18周岁； 膀胱肿瘤； 输尿管结石、膀胱结石； 结核性膀胱炎； 细菌性膀胱炎； 放射性膀胱炎， 阴道炎； 生殖器肿瘤； 生殖器疱疹； 尿道憩室； 每小时排尿次数少于5次； 夜尿次数少于2次； 疾病持续时间少于12个月	膀胱充盈时疼痛，排尿时疼痛减轻。 骨盆区域、耻骨上方、会阴、阴道、尿道持续疼痛。 膀胱测压容量小于350毫升，无逼尿肌不稳定。 膀胱镜检查发现肾小球形成	膀胱存在亨纳氏溃疡

根据膀胱镜图像，间质性膀胱炎可分为两种类型：溃疡性（亨纳氏溃疡的发展），见于 6-20％ 的病例；非溃疡性，更常见。

如上所述，间质性膀胱炎的发病机制之一被认为是糖胺聚糖层受损。用于诊断该疾病的钾离子检测表明尿路上皮对钾离子的通透性增加，这会导致钾离子进入膀胱时出现剧烈疼痛。需要注意的是，该检测的特异性较低，阴性结果并不能排除患者患有间质性膀胱炎。

钾测试方法

• 溶液1：40毫升无菌水。5分钟内，患者使用5分制评估疼痛程度和尿急程度。
• 溶液2：100 ml 无菌水中加入40 ml 10% 氯化钾。5分钟内，患者使用5分制评估疼痛程度及尿急情况。

钾测试阳性结果与钾测试期间 PUF 量表评分的相关性

PUF量表分数	阳性检测结果，%
10-14	75
15-19	79
>20	94

由于本病体征间歇性、进行性加重，且症状无特异性，可能由其他妇科、泌尿系统疾病引起，因此间质性膀胱炎的诊断较为困难。

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治療 间质性膀胱炎

间质性膀胱炎的治疗原则：

• 恢复尿路上皮的完整性；
• 减少神经源性激活；
• 抑制过敏反应的级联。

根据作用机制，间质性膀胱炎的保守治疗主要分为三类：

• 直接或间接改变神经功能的药物：麻醉性或非麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗组胺药、抗炎药、抗胆碱药、解痉药；
• 细胞破坏方法，破坏膀胱的伞状细胞，并在其再生后导致缓解：膀胱水导管插入术，滴注二甲基亚砜、硝酸银；
• 保护和修复膀胱黏蛋白层的细胞保护方法。这些药物包括多糖：肝素钠、戊聚糖多硫酸钠，以及可能的透明质酸。

欧洲泌尿外科协会已经制定了治疗间质性膀胱炎（膀胱疼痛综合征）的证据和建议。

• 证据级别：
  • 1a - 来自荟萃分析或随机试验的数据；
  • 1c - 来自至少一项随机研究的数据；
  • 2a - 一项设计良好、无随机性的对照研究；
  • 2c - 一项组织良好的另一种类型的研究；
  • 3 非实验研究（比较研究、一系列观察）；
  • 4-专家委员会、专家意见。
• 推荐级别：
• 答 - 临床建议基于高质量研究，包括至少一项随机试验：
• B - 临床建议基于非随机化的研究；
• C——缺乏足够质量的适用临床研究。

间质性膀胱炎的治疗：使用抗组胺药

组胺是由肥大细胞释放的一种物质，可诱发疼痛、血管扩张和充血。目前普遍认为，肥大细胞浸润和活化是间质性膀胱炎发病机制中的众多环节之一。该理论成为抗组胺药治疗间质性膀胱炎的基础。

羟嗪是一种三环哌嗪-组胺-1受体拮抗剂。TS Theoharides等人首次报道了羟嗪在40例间质性膀胱炎患者中，37例以每日25-75毫克的剂量获得有效疗效。

西咪替丁是一种H2受体阻滞剂。一项双盲、随机、安慰剂对照的前瞻性研究证实了西咪替丁（400毫克，每日两次）在34例非溃疡性间质性膀胱炎患者中的临床疗效。与安慰剂组（19.4至18.7）相比，治疗组患者的临床症状严重程度显著降低（从19.7降至11.3）。大多数患者的耻骨上疼痛和夜尿症状有所缓解。

值得注意的是，抗组胺药治疗前后的活检中未检测到膀胱粘膜的变化，因此这些药物的作用机制仍不清楚。

间质性膀胱炎的治疗：使用抗抑郁药

阿米替林是一种三环类抗抑郁药，影响中枢和外周抗胆碱能活性，具有抗组胺、镇静作用并抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。

1989年，Nappo等人首次指出阿米替林对耻骨上疼痛和尿频患者的有效性。一项双盲、随机、安慰剂对照的前瞻性研究证实了该药在25-100毫克剂量下连续4个月的安全性和有效性。治疗组的尿痛和尿急显著减轻，膀胱容量增加，但差异不显著。

治疗结束后19个月，患者仍保持良好的药物反应。阿米替林在推荐剂量75毫克（25-100毫克）下具有显著的镇痛效果。该剂量低于治疗抑郁症的剂量（150-300毫克）。临床症状消退较快——服药后1-7天即可缓解。超过100毫克的剂量可能会增加冠心病猝死的风险。

糖胺聚糖层是健康尿路上皮细胞的一部分，它能防止各种因素（包括感染性因素）对尿路上皮细胞造成损害。间质性膀胱炎的病因之一是糖胺聚糖层受损，以及有害物质扩散至膀胱壁。

戊聚糖多硫酸钠是一种口服合成的粘多糖。其作用在于修复糖胺聚糖层的缺陷。每日两次，每次150-200毫克。安慰剂对照研究显示，排尿减少，尿急减少，但夜尿增多。Nickel等人使用不同剂量的药物，证明剂量增加并未显著改善患者的生活质量。药物的疗程至关重要。戊聚糖多硫酸钠更适用于非溃疡性间质性膀胱炎。

每日三次，每次100毫克的剂量下，该药物的副作用非常罕见（发生率低于4%）。其中包括可逆性脱发、腹泻、恶心和皮疹。出血现象也非常罕见。鉴于该药物在体外可促进MCF-7乳腺癌细胞的增殖，因此对于罹患该肿瘤风险较高的患者和绝经前女性，应谨慎使用。

其他曾用于治疗间质性膀胱炎的口服药物包括硝苯地平、米索前列醇、甲氨蝶呤、孟鲁司特、泼尼松龙和环孢素。然而，服用这些药物的患者群体相对较小（9至37例患者），且这些药物的有效性尚未得到统计学证实。

根据 L. Parsons (2003) 的研究，使用以下药物治疗间质性膀胱炎可使 90% 的患者获得成功：

• 戊聚糖多硫酸钠(口服)300～900mg/日，或肝素钠(膀胱灌注)4万IU溶于8ml 1％利多卡因和3ml等渗氯化钠溶液中;
• 羟嗪25毫克，晚上（春秋季节50-100毫克）；
• 晚上服用 25 毫克阿米替林（每 4-8 周服用 50 毫克）或每天服用 10-20 毫克氟西汀。

间质性膀胱炎的治疗：肝素钠

鉴于糖胺聚糖层的损伤是间质性膀胱炎发生的因素之一，肝素钠被用作粘多糖层的类似物。此外，它还具有抗炎作用，抑制血管生成以及成纤维细胞和平滑肌的增殖。Parsons等人指出，每周3次，每次1万国际单位（IU）肝素钠，持续3个月，对56%的患者有效；缓解期可持续6-12个月（50%的患者）。

二甲基亚砜膀胱内给药后使用肝素钠被认为是一种有效的治疗方法。

肝素钠联合氢化可的松膀胱灌注，与奥昔布宁、托特罗定联合应用，取得良好效果，有效率达73%。

间质性膀胱炎的治疗：透明质酸

透明质酸是糖胺聚糖层的一种成分，糖胺聚糖层在膀胱壁上皮下层中含量较高，其作用是保护膀胱壁免受尿液刺激性成分的侵害。此外，透明质酸还能结合自由基，发挥免疫调节剂的作用。

Morales等人研究了透明质酸膀胱内注射（每周一次，每次40毫克，持续4周）的疗效。症状严重程度减轻超过50%定义为改善。有效率从给药4周后的56%提升至给药12周后的71%。该疗效可持续20周。未检测到药物毒性迹象。

间质性膀胱炎的治疗：二甲基亚砜

该药物的作用基于增加膜通透性，抗炎和镇痛作用。此外，它还促进胶原蛋白溶解，肌肉壁松弛以及肥大细胞释放组胺。

已有三项研究表明，使用浓度为50%的二甲基亚砜，50%-70%的患者症状减轻。Perez Marrero等人对33名患者进行了安慰剂对照研究，证实了膀胱内注射二甲基亚砜（93%）与安慰剂（35%）相比有效。这些数据通过UDI、问卷调查和排尿日记进行了验证。然而，经过四个疗程的治疗后，该疾病的复发率为59%。

间质性膀胱炎的治疗：使用 BCG 疗法

使用卡介苗进行膀胱癌免疫治疗的致病机制包括免疫失调，以及可能导致T2和T2辅助细胞失衡。膀胱内注射疫苗是浅表性膀胱癌的免疫治疗方法之一。

关于BCG疗法有效性的数据存在很大争议，从21%到60%不等。ICCTG的研究表明，对于中度至重度临床症状的间质性膀胱炎，使用BCG疫苗进行膀胱癌免疫治疗是不合适的。

二甲基亚砜与卡介苗用于膀胱癌免疫治疗的对比研究并未发现卡介苗治疗的优势。

其作用基于膀胱壁感觉神经末梢的缺血性坏死、肝素结合生长因子浓度的增加和微血管化的改变，但目前这种治疗方法的证据级别为 3C。

不建议在专科部门之外进行骶神经调节（证据级别 - 3B）。