进行性外侧双侧眼肌麻痹

一般来说，双侧慢性眼肌麻痹可见于核上性、核性（脑干水平）、根性、轴突性（神经性）和肌肉性损伤。然而，在实践中，双侧眼肌麻痹通常提示肌肉性损伤或（较少见）脑干局部损伤。中间水平（神经性）损伤通常为单侧损伤。此外，肌肉性损伤的特点是病程呈慢性进行性（肌病）。脑干区域核性双侧动眼神经损伤更常见于（但不限于）导致昏迷状态的急性损伤。

双侧进行性外眼肌麻痹 (PEO) 综合征有详细的分类，主要基于遗传因素，对执业医师来说不太方便。需要强调的是，大多数孤立性双侧进行性眼肌麻痹是由各种遗传性眼肌病引起的，即最外周肌肉层面的病变。由神经或神经元层面损伤（双侧动眼神经或其脑干核损伤）引起的双侧眼肌麻痹极为罕见，常见于遗传性退行性疾病（较少见于代谢性疾病）伴有其他严重神经系统症状的病例。

主要原因：

1. Kearns-Sayre 线粒体脑肌病（眼肌麻痹加）。
2. 具有常染色体显性或常染色体隐性遗传的眼咽型肌营养不良症。
3. 先天性肌病：中央轴病、杆状体病、肌管病等。
4. 先天性重症肌无力（myasthenia gravis）。
5. PNO 伴有性腺功能低下。
6. PNO在神经系统疾病中的作用：
   • 无β脂蛋白血症，
   • 脊髓小脑性共济失调，
   • 肌萎缩侧索硬化症（罕见），
   • 副蛋白血症中的感觉运动神经病变，
   • 进行性核上性麻痹、其他神经系统疾病。

临床上最显著的类型是那些在青少年和成年期开始出现的疾病。其中，线粒体类型，尤其是Kearns-Sayre病最为常见。这种疾病的线粒体缺陷不仅限于肌肉组织，还延伸至中枢神经系统和内脏器官。

Kearns-Sayre 综合征的必然表现包括：

1. 外眼肌麻痹；
2. 视网膜色素变性;
3. 心脏传导障碍；
4. 脑脊液中蛋白质含量增加。

首发症状通常出现在儿童或青少年时期（成人罕见），表现为缓慢加重的眼睑下垂；随后出现眼肌麻痹症状，但瞳孔完整。眼肌麻痹缓慢发展为眼肌麻痹。所有外眼肌均受累，因此很少出现斜视和复视。试图抬头时，头部向后仰，额肌收缩（Hutchinson 脸）。除眼外肌外，眼轮匝肌也常受累，导致睁眼和闭眼困难，类似重症肌无力或强直性肌营养不良症。约 25% 的病例还不同程度地受累于其他面部肌肉，以及咬肌、胸锁乳突肌、三角肌或腓肌。可能出现小脑性共济失调、痉挛性截瘫、痴呆、耳聋和其他症状（“眼肌麻痹加”）。

进行性外眼肌麻痹与肌强直性营养不良症（其上睑下垂可能与其类似）的区别在于，前者缺乏肌强直、白内障和内分泌紊乱。Kearns-Sayre 综合征的更广泛类型可能类似于面肩肱型肌营养不良症。Kearns-Sayre 综合征的一个特征是，上睑下垂和眼球运动障碍先于其他肌肉受累。

可选症状：内脏器官受损（心脏、肝脏、肾脏、内分泌腺 - “眼颅身综合征”）。

眼咽型肌营养不良症为常染色体显性遗传，与14号染色体相关，其特征为晚发病（通常在45岁后），主要表现为缓慢进展的双侧上睑下垂和吞咽困难。因此，除了上睑下垂（无眼肌麻痹）外，还会出现吞咽困难和声音改变。严重的吞咽困难有时会导致严重的恶病质。在一些家族中，肩胛带和骨盆带肌肉无力会在晚期出现。“眼咽远端肌病”已被描述。脑神经核和神经本身在组织学上无变化。肌酸激酶（CPK）水平正常；肌电图（EMG）仅在受累肌肉中发生变化。

最后，有报道称，进行性外眼肌麻痹与性腺功能低下症状一起代代相传。其他一些进行性外眼肌麻痹的遗传变异也可能存在。

神经系统疾病导致的进行性双侧外眼肌麻痹已在多种情况下被描述。无β-脂蛋白血症（Bassen-Kornzweig病）是一种常染色体隐性遗传病，其特征是β-脂蛋白几乎完全缺失（因此导致脂肪和维生素E吸收受损），在婴儿出生后一岁时即可出现脂肪泻（脂肪便）、生长迟缓、视网膜变性（视力下降和失明）、棘红细胞增多症以及提示小脑和周围神经受损为主的神经系统症状。可能出现缓慢进展的眼肌麻痹。

眼肌麻痹作为一种罕见症状，在其他神经系统疾病中也有报道，包括遗传性痉挛性截瘫、脊髓小脑变性（例如，马查多-约瑟夫病）、感觉运动性多发性神经病（见于副蛋白血症）。眼肌麻痹在进行性脊髓性肌萎缩症中罕见，在肌萎缩侧索硬化症中更为罕见。

慢性双侧眼肌麻痹可见于脑干胶质瘤、慢性脑膜炎。罕见类型包括线粒体神经胃肠脑肌病（MNGIE）引起的眼肌麻痹，以及伴有眼肌麻痹、假性阻塞和多发性神经病的线粒体脑肌病（MEROP），亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh病），以及维生素E缺乏症。

在 PNO 的其他原因中，应该提到进行性核上性麻痹，这种疾病最终可能导致完全性眼肌麻痹，但后者是在锥体外系、锥体系和有时精神（痴呆）障碍的背景下显现出来的。

核上性眼肌麻痹也是 Whiple 病的特征（体重减轻、发热、贫血、脂肪泻、腹痛、关节痛、淋巴结肿大、色素沉着过度；在神经系统状态下，缓慢进行性记忆丧失或痴呆、嗜睡症、核上性眼肌麻痹、共济失调、癫痫发作、肌阵挛、眼部咀嚼肌节律失常）。

有时在重症肌无力（先天性和青少年性）、甲状腺毒症眼病（甲状腺毒性眼病）、眼眶慢性炎症和先天性肌病中可观察到进行性外眼肌麻痹。

如果瞳孔对光无反应，且伴有眼肌麻痹，那么更准确的定义是，这种综合征并非外部性眼肌麻痹，而是完全性（全性）眼肌麻痹。该病通常为急性发作，但我们在此不详细讨论急性全性双侧眼肌麻痹。其主要病因包括：垂体卒中、肉毒中毒、中脑血肿、顶盖前梗死、韦尼克脑病、格林-巴利综合征、海绵窦综合征（伴有该部位肿瘤或炎症）、重症肌无力。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]