喉癌 - 治疗

住院指征

患有喉癌或怀疑患有喉癌均需要住院治疗。

喉癌的治疗目标

喉癌治疗计划的特殊性在于，不仅要治愈患者，还要恢复喉部的发声、呼吸和保护功能。在疾病早期，可以通过放射治疗、器官保留手术或上述方法的联合治疗实现完全康复。

无需教条地执行初始治疗计划。在放射治疗过程中，肿瘤最显著的特征之一——放射敏感性——会被揭示出来。根据肿瘤的严重程度，需要调整初始治疗计划。

治疗计划应在外科医生、放射治疗师和化疗治疗师的会诊下制定。如有必要，可邀请内镜医师、放射科医生和病理学家参与会诊。讨论治疗计划时，需要了解肿瘤在喉部的位置、边界、邻近区域的扩散情况、会厌前和会厌周围间隙、生长形态、组织结构特征和形态分化。治疗期间，肿瘤的放射敏感性信息将被添加到这些标准中，以评估放射治疗期间肿瘤的缩小程度。在术前放射治疗后的活检或术后显微镜检查中，可以通过确定肿瘤放射病理形态的程度来检查该标准评估的准确性。

喉癌的非药物治疗

T1-T2期中段喉癌对放射线高度敏感，因此治疗应从放射治疗开始。术前放射治疗（放射剂量35-40 Gy）不会影响术后组织愈合。如果肿瘤缩小超过初始体积的50%，且剩余体积较小，则应在2周后继续放射治疗，直至达到治疗剂量（60-65 Gy）。形态学研究表明，在术前放射治疗剂量3-4周后，肿瘤由于放射抗性细胞而开始恢复，从而平衡了术前放射治疗的效果。因此，各治疗阶段之间的间隔不应超过2周。

值得注意的是，在接受全剂量放射治疗后进行手术干预，存在发生术后并发症的风险，会导致瘘管形成、主要血管侵蚀，从而显著延长术后时间并增加术后管理的复杂性。

对于T1-T2期声带癌，放射治疗应从两个相对的、呈90°角的照射野进行：照射野高8厘米，宽6厘米。如果存在区域转移，建议从后向前以110°角进行照射。

取代传统的剂量分次技术（每周 5 次，每次 2 Gy）

目前，一种更有效的方法是将剂量分成每周3次，每次3.3 Gy（每个照射野1.65 Gy）。使用这种方法，可以在22天内分10次向肿瘤递送33 Gy的剂量，其有效性相当于40 Gy。如果继续按照根治性方案进行放射治疗，则在第二阶段向肿瘤额外递送25 Gy。在这种情况下，采用经典的剂量分割方法，每周5次，每次2 Gy，是一种更为温和的照射方式。这有助于避免软骨损伤和软骨膜炎的发生。

除了在常温下（空气中）进行的放射治疗外，目前已开发出高压氧条件下的放射治疗方法。该治疗方法在术前照射时的优势被认为在于：增加对肿瘤的放射损伤，减少对照射区域内正常组织的放射损伤，并降低放射性上皮炎的发生率。

高压氧疗法的应用使术前放射治疗的总局部剂量降至23.1 Gy（7次，每次3.3 Gy），这相当于在最初计划联合喉切除术治疗的情况下，采用经典分割疗法时30 Gy的剂量。放射病理形态学研究表明，这些患者的III度病理形态学改变比空气中33 Gy照射后高出2倍。这些观察结果为扩大根治性方案下高压氧条件下独立放射治疗的适应症奠定了基础。

对于T1-T2期前庭喉癌，应首先进行放射治疗。放射野上界应高于下颌骨水平支1.5-2厘米。术前放射治疗和根治性放疗方案中，喉部各部位的剂量分割技术和总局部剂量水平应相同。如果在术前剂量（40 Gy）的放射治疗后，肿瘤缩小不明显（小于50%），则应进行喉部水平切除术。

T3-T4期前庭喉癌的治疗始于化疗。2个疗程化疗后，以术前剂量进行放射治疗。

最终治疗策略是在肿瘤接受40 Gy剂量放射治疗后确定的。如果残留肿瘤较小，则患者接受喉切除术；如果肿瘤较大，则接受喉切除术；位于前连合、连合下区域、喉室和杓状软骨的肿瘤通常对放射线具有抗拒性。检测喉部这些部位的损伤被认为是手术治疗的有力论据和益处。

对于TT-T2期声门下喉癌，治疗也从放射治疗开始。术前接受40 Gy放射治疗后评估疗效。如果肿瘤缩小不到50%，则进行手术干预。

在喉癌术前或术后放射治疗中，区域转移区域被纳入放射场。

气管切开术的存在并不妨碍放射治疗：它包含在放射场内。

喉癌的药物治疗

化疗适用于喉头上部（舌根、咽喉、颈部软组织病变）广泛性癌患者。对于喉头下部和声带部癌患者，化疗无效。

新辅助化疗由两个相同的疗程组成，疗程之间间隔1天。每个疗程包括：

• 第 1 天。在过度水化和强制利尿的背景^下，以 75 mg/m2 的剂量给予顺铂。
• 第2-5天，氟尿嘧啶剂量为750 mg/ ^m2。

喉癌的外科治疗

如果在术前接受40Gy（空气中）放射治疗后，在第二阶段治疗中检测到T1-T2中段癌症的放射抗性，则进行保留器官的手术。对于喉部发声部癌症，如果肿瘤未扩散至前联合和杓状软骨，则进行喉部侧切除术。如果肿瘤扩散至前联合，则进行前侧切除术。需要注意的是，手术方法（喉切除术）作为独立方法也能获得类似的结果。但是，在这种情况下，排除了不进行手术而通过放射疗法治愈患者（该疗法可以保留良好的声音质量）的可能性。

对于T3-T4喉中段癌，一期可进行放化疗或放射治疗，终期可行喉切除术。近年来，T3癌的保喉手术方法已逐渐成熟，但需严格遵循适应症。仅有5-20%的T3癌患者可通过放射治疗治愈。

已经开发出一种利用内置假体进行 TG 喉切除的技术。

手术指征：

• 一侧损伤，并过渡到前联合，另一侧损伤超过1/3，但保留了杓状软骨；
• 一侧喉部三段病变，侵犯声门下区域，需切除环状软骨。

为避免喉部瘢痕性狭窄，喉管采用管状假体构建，该假体由乙烯基吡咯烷酮和丙烯酸酯制成，并浸渍防腐剂，或由医用硅胶制成。切除喉部后，喉管框架形成三至四周后，经口取出假体。

对于T3-T4期声门下喉癌，由于患者在治疗开始前喉腔已出现明显狭窄，或在放射治疗期间喉腔狭窄风险较高，因此无需进行术前放射治疗。治疗以喉切除术开始，并保留5-6个气管环。术后进行放射治疗。

复发性喉癌的治疗主要以手术干预为主。根据肿瘤扩散程度、生长形态、形态分化程度，制定手术方案（从切除术到喉切除术）。

当深部内生肿瘤生长并破坏喉软骨时，以及当肿瘤扩散至喉咽、甲状腺和气管时，进行预防性手术（在没有可触及和超声可检测到转移的情况下）。

如果存在区域转移，则需进行淋巴结和颈部组织的筋膜切除术。如果肿瘤侵及颈内静脉或胸锁乳突肌，则需切除这些解剖结构（Krail手术）。如果喉癌患者的肺部和肝脏中发现单个转移灶，则需考虑是否需要切除。

进一步管理

保守治疗和手术治疗后，患者需要进行仔细的定期和长期监测。监测方案为：前六个月每月一次；后六个月每1.5-2个月一次；第二年每3-4个月一次；第三至第五年每4-6个月一次。

喉切除术后发音功能丧失是患者拒绝手术的常见原因之一，目前，言语康复治疗已逐渐普及。

然而，该方法存在一些缺点：难以掌握将空气吞入食道并在发声过程中将其排出的技巧，食道体积较小（180-200毫升），难以容纳空气，容易引起咽缩肌高压或痉挛。使用该方法，44%-60%的患者可以获得良好的发声质量。

一种显著改进的喉切除术后发声康复手术方法可以克服这些缺陷。该方法基于气管和食管之间分流管塌陷的原理，肺部强大的气流通过该分流管进入食管和咽喉。气流将咽食管段（即发声器官）的振动活动推向外部。放置在分流管腔内的发声器将肺部的空气送入食管，并防止液体和食物从反方向进入。

声学分析显示，气管食管发声（使用发声器）较食管发声具有显著优势。采用该方法，93.3%的患者获得了良好的发声质量。

因此，喉癌手术后，恢复发声功能是必要的。